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三 认知治疗
认知治疗（cognitive therapy）是根据认知过程影响情感和行为的理论假设；通过认知学习和行为技术来改变患者不良认知与行为的一类方法它是本世纪70 年代发展起来的；它强调认知过程在决定行为中的重要作用；认为行为和情绪均来自个人对情景的评价；而评价又受信念形象自我言语等方面的影响它的理论假设有三个：一是行为和情绪由认知过程发展而来；二是治疗程序建立在学习理论基础上；能有效影响认知过程；三是治疗者应是诊断家和教育家；能发现不良行为的认识过程；并组织安排学习活动来改变它们认知治疗虽是在行为治疗的基础上发展起来的；但它结合运用了多种理论与方法；反映出各种疗法的整合趋势；它是适应性最广的一类疗法；具有广阔的发展前景；用于治疗多种心理行为问题认知治疗的方法有很多；以下介绍最有代表性的三种
（一）Ellis 合理情绪疗法
美国学者Ellis 在50 年代创立了合理情绪疗法（rational…emotive therapy； RET）；认为非理性信念是心理行为障碍的症结；治疗的目标就是除去非理性不合理的信念；并以正确的信念取代之非合理信念有三个特点：一是要求绝对化；事事从主观愿望出发；常用必须〃 应该〃等字眼；二是过分概括化；以偏概全；认为自己一无是处；或一味责备他人；三是糟糕透顶；悲观绝望不能自拔Ellis 提出了RET 的ABCDE 理论模型（见表14 一3）
表14 一3 合理情绪疗法的ABCDE 模型与举例
模型 举例
A…诱发事件 父母拒绝为女儿买自行车；尽管曾许诺过；
B…信念 女儿认为父母出尔反尔；言行不一；不喜欢自己；
C…后果 女儿感到愤怒沮丧；对父母吵闹；发脾气；
D…辩论 有针对性地系统提问；使患儿认识到错误信念是反应的原因；
E…效应 改变信念；不良行为和情绪反应消除
RET 的具体作法分四步：一是心理诊断；建立良好的医患关系；共同选择制订治疗的内容和目标；二是领悟；帮助患者认识不良情绪与行为的表现；其原因在于自己的非合理信念；找出这些非理性信念；三是修通；采用辩论的方法动摇患者非理性信念；并用合理的信念取代之；这是阻T 最重要的阶段；可布置认知性家庭作业（辩论报告）；训练放松以加强疗效；四是再教育；探索与本症元关的其他非理性信念；并与之辩论；使患者学到与非理性信念进行辩论的方法；养成用理性方式思维的习惯；建立良好的情绪与行为
（二）Beck 认知疗法
美国学者坠Beck 自60 年代以来一直从事认知知疗的研究；他于1985年总结了一套认知疗法；其原理与RET 相似；但强调改变深层的认知结构；采用交谈和行为矫正相结合的技术；强调解决当前问题Beck 认为；应激导致认知结构正常活动功能的损坏；应激过强时；个体原始的自我中心的认知系统可能被激活；使之作出极端绝对单向的判断；思维失去了意志的控制；出现病理心理各种症状因此；改变不良思维是治疗的关键要从三个不同水平来纠正患者的错误认知：一是测查自动性思维〃；这种思维（包括观念信念和想象等）在某些情况下立即出现；处在思维的表层；易于接近和测查；二是识别潜在的设想；它是较深一层的思维；是自动性思维〃的根源；三是测定并干预个体思维的策略〃；它是最深层的核心基础信念；常常坚定不移；成为治疗的焦点和难点Beck 归纳了认知歪曲的五种常见形式；即任意推断选择性概括过度引申夸大或缩小全或元思维〃；并提出五种认知疗法的基本技术：一是识别自动性思维；自动性思维已成为患者思考方式的一部分；要首先识别在焦虑愤怒悲观等情绪之前出现的特殊思想；二是识别认知性错误；即识别上述五种歪曲的认知；它比识别自动性思维要困难；三是真实性检验；检验错误信念是否符合实际；并用新的认知对抗旧的认知；这是认知治疗的核心；四是去注意；减少对自己一言一行的关注；五是监测紧张或焦虑水平；使其认识焦虑波动的特点；增强抗焦虑的信心
该疗法的具体步骤是：通过会谈观察日记绘画等充分了解患者病情；从易到难有计划地安排治疗进程时间表；逐步分析患者歪曲的认知；医患共同讨论合理化的思维方式；每次治疗30…60 分钟；并布置家庭作业；如记日记绘画或填写ABC（剌激信念结果）表格；根据患者具体情况教以不同的行为矫正技术；如松弛和观察学习等；一般治疗开始每周1…2 次；以后每2周1 次；共12…20 次
（三）Meichenbaum 自我指导训练法
自我指导训练法（self…instructional…training； SIT）由Meichenbaum 在70 年代倡导；该法认为个人的行为和情绪受自我指导性语言所控制；通过学习新的指令；采用想象技术来解决问题可达到治疗情绪和行为障碍的目的该法主要是教会患者自我指导；面对产生焦虑和应激的情境采取适宜的对策；其重点是对付消极情绪而不是彻底消灭它要抵制消极的自我判断；在应激情境出现时引入放松训练；有时还包括重新解释某种情绪；使患者认识到消极情绪并不很令人厌恶；对肯定的自我判断及时强化
该法适用于治疗儿童多动症焦虑恐惧和退缩等心理行为问题；具体步骤是：训练患者确认不适当的想法：由治疗者示范适当的行为；并口头陈述有效的活动方式和策略；让患者口头陈述自导自练；再通过想象；在内心重复演练几次可让患者进行应激预习；让他学习适宜的应答技能；并迁移到其他的应激情境中
四 家庭治疗
家庭治疗（family therapy）是对家庭成员有规律的接触与交谈；促使家庭发生某些变化；使患者症状消除或减轻家庭治疗的理论认为；家庭是一个系统；家庭成员之间的影响不是线性因果关系；而是环性反馈过程；治疗应从家庭整体结构中寻找病因；改变家庭成员间不良的相互作用规则；从而消除个体行为症状
家庭治疗一般是由治疗者与患者以及父母一起进行谈话示范和讨论治疗的目标是；促进家庭成员间直接积极和建设性的沟通；围绕特殊行为问题进行讨论；解决冲突；改变僵硬失调的相互作用方式家庭治疗要遵循一定的原则；如治疗者积极参与；依靠直接观察；用系统方式思考；着眼于当前；保持公正；不偏不倚；重视家庭成员能力；使其抱有希望；进行干预；促进改变等 家庭治疗的方法分两步：一是对家庭进行诊断评价；了解家庭交互作用模式；社会文化背景；代际间的结构；家庭对患者症状的作用；家庭当前解决问题的方法等；二是进行定期访谈和布置家庭作业访谈一般1…2 小时；间隔4…6 天；以后逐步延长至数月；访谈总次数6…12 次谈话具体步骤是：先由治疗者与患者交谈；父母在一旁听；反思自己存在的问题；其次治疗者与家长交谈；患者在一旁听；让患者想想自己的不良行为；最后在治疗者的主持下开始家人间的彼此对话；不追究过去的责任和谁是谁非；而是朝前看；用一个新话题；谈论如何在家庭建立正常的对话气氛；应采取什么态度使自己家庭变成一个充满温暖欢乐的家庭0 年幼儿童由于交谈少；可结合家庭游戏进行在访谈的间歇时期可布置家庭作业；要求亲子之间每天交流；以巩固疗效家庭治疗中加强对父母的训练；将有利于提高对患者的治疗效果还可将几个家庭安排在一起训练家庭治疗尤其适应于因家庭因素导致的心理行为问题的青少年患者；如学习困难学校恐怖症社会性退缩等这里介绍作者在心理咨询门诊中对一例学习困难的初中生进行的家庭治疗实例
1。治疗对象基本情况
A 某；16 岁；男；独子；初三学生：因学习困难；初二留级复读一年；因近临中考〃；学习焦虑感上升；注意力不集中；解题速度慢；学习成绩差；一学期五门功课不及格；在门诊做智力测验（WISC）智商为86；体格检查和神经精神检查未发现明显异常；系早产儿；父母均为工人；长期练习气功；曾让A 学气功未被接受；为了提高孩子学习成绩；迎接中考；父母携子四处求医；但均无明显的阳性；；症状发现：A 自觉有精神障碍；'；不能继续学习；在父母的陪同下；来心理门诊求治
2。治疗过程与分析
（1）对家庭问题的评估：家庭治疗的第一步是要对家庭进行诊断评估；了解患者家庭的交互作用模式家庭诸因素与患儿学习困难的联系患者的求治动机；以便明确治疗的目标以下是治疗过程中的一段对话：
咨询师（以下简称师）： 能否告知我；是谁介绍你们来这儿求询的？〃
（关注患者的转诊背景；以便迅速同家人接合〃；A 未回答； 其父母在对面的长沙发上相背而坐；父亲欲言但被母亲抢过话题）
母： 我们带着孩子去过好多医院求治；吃了不少药；但未能提高孩子的学习成绩；医生推荐到心理咨询门诊寻求帮助；你们可有提高学习成绩的办法？〃
师： 那要取决你们全家人是否能积极参与治疗。。。。。。〃（提高家人积极参与治疗的动机；在介绍家庭治疗的性质后；转向A 询问） 你最近感觉怎样？〃
A： 我不想学习了。。。。。。〃（看到母亲正瞪眼怒视着自己；马上转变话题） 我有精神障碍；要休学〃
父： 精神障碍是他妈妈的评语；他根本没有障碍；只是动作太慢；平时在家我只好帮他的忙。。。。。。
母： 就因为你事事替他做；袒护他；害得他一考试就紧张！〃
至此；家庭交互作用的模式与问题系统已反映出来：父母之间与亲子之间的情感交往不良；母亲说了算；对孩子严厉；父亲袒护孩子；且父母对孩子的教育态度不一致；使孩子无所适从；缺乏自信心和学习动机；而父母又因孩子的学习困难相互责备。。。。。。如此恶性循环孩子为什么说自己有精神障碍？父母的真实想法是什么？显然需要进一步了解随即咨询师布置了家庭作业；希望A 和父母回家讨论精神障碍；'；重在当前表现；不追究孩子过去的学习问题；下次来访再谈各自的看法
（2）扰动家庭中的问题系统：扰动是指通过提问解释等技术手段干扰搅动患者家庭中的原有规则；激发家人思考；形成