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内窍郁闭,郁热重,常可淫及于肝而引动肝风,浩当清心开窍,
凉肝熄风并进之洼。
(九)热陷心包,非属下陷,最忌提升。此时内窍闭塞,气机
不畅,邪热深j、于内,昏厥谵语,脉舌色证惧当详诊细辨,且不
可一见昏迷即用牛黄丸、紫雪丹,至宝丹。必须审其因,观色脉,
在卫当疏,在气当清,入营方考虑透热转气。入血仍需加入宣畅
气机之品,万不可妄用过凉。以防枣凝,不可过用滋腻,以防气机不畅,
反使热不外选,用药轻则灵,重则滞。灵能开窍宣通,肋热外述也。
注:热陷心包之“陷”,是深入之意,与内科杂病之中气下陷
含义不同。《史记·灌夫传*谓:“战常陷坚”,即是深入敌陴。
所以“热陷心包”即是热邪击溃了心包的防御功能而深入于心包
之中。
热陷证是营分畦酌一个重要类型,它踪具存营热阴伤的特点
外,而且有痰,痰热相结,蒙蔽心包,堵塞心窍。对此清代阻来
的很多著名温病学家都有论述。如叶天十说:“舌绛而鲜泽者,包
络受病也。”王孟英注之日:“绛而泽者,虽为营热之征,实困有
痰,若竞无痰,必不甚泽。叶天士进一步指出:“平素心虚有痰,
外热一路,里络藐闭。”则更明确指出了平素痰置内盛的人,感受
了温热邪气,邪热最易与痰相结而成疲热蒙蔽心包之证。吴鞠通
在《温病条辨*巾也认为,热陷心包证是“水不足,业有余,又
有秽浊也。”此秽浊即指痰浊而言。雷少逸在“时病论*中说:“凡
邪入心包者.非特一火,且有痰随火升,蒙其清窍,”则明确指
}Il了热陷心包证中,痰热蒙蔽心窍的问题。
热陷心包中痰热蒙蔽,堵塞心窍之痰是怎样形成的呢?其一,
热陷心包证因发病急骤t传变迅速,热势椿重,打乱了人体正常
的气机升降运动,津箍不能控正常敷布,为热邪熏蒸煎炼而成痰。
热邪奴盛,失势t炎,热髓火势而E,遂成痰热蒙蔽心包,堵塞
心窍之证。正如叶天士所说;“温邪逆传膻中,热痰闭阻空窍……,
痰乃热熏津禳所化;”其二,平素心虚有痰内停,热与痰结成蒙
蔽心包之证}其三,湿热病中,从阳化热,热蒸湿为痰。
热陷心包证,固有痰蒙蔽心包,堵塞心窍,内窍郁闭很重,
热郁于内,逼心神外越,而见神昏谵语重证,所以叶夭士说z“膻
中徽闭,抻明为荣,自唇昏乱”.“昏乱皆聃窍之欲闭”。因之热陷
心包证的治疗,重在清心开窍,窍开,心包之热始能外达。
热陷心包之轻证,所谓“膻中微闭”者,菖蒲郁金即可开。。
如叶天士谓r“舌绛而鲜泽者,包络受病也,宜犀角、鲜生地,
连翘、部金,石菖蒲等”。
对热陷心包之重证,则内窍郁闭较重,自非菖蒲郁金所能开,
必颓用“三宝”。即安宫牛黄丸、局_古至宝丹、紫雷丹.或清官汤
送服三宝。以咸寒清心,芳香走窜之昧,辟浊开窍,以使内闭心
包之热外达。
热骼心包证是营分证的一个族型,磐有舌绛脉细数及营分证
的其他特点,又兼有神昏谵语者,才可诊为热陷心包。
热陷心包常兼腑吏内结、食滞中阻,瘀血阻络、营阴重伤等,
治疗时应与通腑}I!}熟、消食化滞、活廊遵络.甘寒嬷养营阴并用
才能收效。
温病过程中,只要气机闭塞,鄢热不能外达,热邪内逼,熏
蒸心和心包,都可引起神志的改变,轻则烦躁,重妣种昏谵语,
因2临床上见到神昏必按卫,气、营、血的病程阶段进行辨证论
治,不可一见神昏即投三宝,否则寒踌c闭塞气机,邢不能祛,病
必增重。
卫分之邪未解,肺卫郁闭,郁熟内蒸心包亦可见神昏,其时
应兼见肺卫郁闭之证:如高热无汗(卫分郁闭)、咳嗽(肺气郁
两)、舌苔白、脉浮(邪在卫分)等见证,此时若用三宝则有冰
伏邪气之虞,治疗仍应轻清开宣肺卫,令邪外达。
懵}:蒲辅髑医案
张××,男,2岁。1959年3月12fl因盎热三天住某医院。
住院检查摘要;血化验:白细胞总数274,000/立方毫米,中性
76%,淋巴24%,体温39.9℃,听诊两肺水泡音,诊断:腺病毒
肺炎。
病程与治疗:住院后、曾用青、链、台霉紊等抗生素治疗。
会诊时仍高热无汗,神昏嗜睡,嚷嗽微喘,口渴,舌质红,苔撒
黄,脉浮教。乃风温卜受,肺气郁闭.宵辛凉轻耕宣肺遘卫,方
用桑菊饮加味:桑叶3克,菊花6克,连翘4.5克,杏仁4.5克,
一¨3一
————…——..一一j
桔梗1.5克,甘草1.5克,牛蒡子4.5克,薄荷0.4克,苇根15
克,竹叶6克,葱白三寸,共进两剂。
药后得微井,身热略降,咳嗽有痰,舌质正红,苔薄黄,脉
滑数。表团巳升,余热未彻,宜清疏利痰之剂。处方:苏叶3克,
前胡3克,桔梗2.4克,豪皮3克,黄芩2.4克,天花粉6克,
竹叶4.5克,播红3克,枇耙叶6克。再服1剂。药后微汗续出
而身热已退,亦不神昏嗜睡,咳嗽不显……。
风温上受,首先犯肺,属卫分温病,病经邪浅,只宜辛凉轻
剂、平剂,宣郁清热,邪去营卫通畅,自拱;微汗出而靠。本案韧
起,迭进抗生索,俱属寒凛,寒则涩而不流,肺卫部闭不开,热
邪外选之路闭塞,郁而热炽,心肺同属上焦,肺中部热上蒸迫及
心包,种志昏迷,此邪尚来八心与心包。只需开肺卫之郁闭.郁
热即可达而热退神清,故用桑菊戗加减,目前用药偏于寒凉,故
加蕊白、苏叶之类,以温散之而开肺透邪,若误认为热^心包而
投三宝,必成冰伏之势,邪气深遇难出,久则耗伤阴液而转为下
焦温痛。 ’
气分证病变部位广泛,邪在气分,园气机不幡,气热灼津,
热亦熏蒸心包而见神昏者也。如邪由卫向气分传变的过程中,初
传气分而热邪扰于胸脯,虽热势不甚,但胸脶距心很近,无形之
热扰心,使神明受扰,故见心烦懊依,若热甚也可见神昏谵语。
其治用据子豉汤宣船清热,使郁热从上(吐)或从下(小便)而
击,则心烦白愈。 +
无形热盛而兼见神昏谵语者,应以辛凉重剂,急撒气热,热
去卿神清,误用三宝,闭塞气机,反使邪热内迫入营。
阳明腑实,腑气不通,郁热上冲心包,常见神昏谴语,此必
兼见腑实之证,只需用承气汤攻下腑实,腑实一去,热得外达,
自然神志转清。
只有舌绛又兼神昏谵语者(并有营分证的其他特点的)才是
热陷心包证。只有热陷心包才能用“三宝”以清心开窍。
(+)“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”。动m包括牡斑、
吐衄、溲血{便血豆内脏出血等。其为热盛动血,治疗不能一昧
一=H4一 、
止血,首当凉血解毒。血和=F妄行,瘀散血可止。
注:血分证是营分证的深重阶段,其与营分证的区别是在于
出现了一系列的出血证.如吐血、蝇血,尿血、便血、发斑及妇
女非时经血等。这是热邪深入血分灼伤血络,热迫血妄行所致,
田之称热盛动血。
动血,指一系列出血证的出现。动,指改变其原来的位置或
状态。血液运行原来是在“脉中”,由于热邪灼伤了“血络”.热逼
血离“经”而出现了一系列的出血证。若热邢灼伤上部之血络,
临床上可见吐血、姆血,甚则眼,耳出血,若热邪灼伤下部血络,
目口可见尿血.大便下血,或妇女非时经血,热邪灼伤血络,离经
之血瘀于皮下则为斑,热毒重时,可见斑成大片,其色紫黑,有
时也可见“汗血”,都是热迪血行的结果。
“耗血”,是指热邪耗伤血中的营养物质,即肝血肾精。因之
“耗血”较“动血”更重,“动血”进一步发展就要耗血了。
从卫气营血的传变过程加以认识,动血证其病位多在心,肝,
而耗血证其病位则在肝肾刊0主血、肝藏血,热在营分其病位主
要在心与心包,心营之热,实质上是血热(营主血),而昔在咏中,
其循脉上下,臣五脏、络六膪。困之营热是全身热,其舌绛,是
营热伤阴的结果。由心与肝肾的关系我们可了解营分证到血分证
的演变。 t
心与肾是水火之脏,在正常的生理情况下,心火下以温煦肾
水,肾水上以j开心火,这样水得火则不寒,火得水阿不亢,此为
心肾相交,水火既济。热在营分,心火炽盛,首先伤及心阴(营
阴),心阴伤热势不减,进一步发展就要下汲肾水而伤肾朝,肾
阴伤而水竭火炽,是耗血的见证。
肝肾同诼,肝为风木之脏,必得肾水之滋养,水蝎则木枯,
肾阴大损,水不涵术,肝失肾水之i{li养,筋急而风动,是为虚风
内动,此为热邪耗血的深重阶段,病情危重。
动血证是热邪炽盛,在伤及营炳的基础上又灼伤了血培,迫
血离羟外溢,尚未伤及肾阴。热盛常可淫及于肝,使“心主血”
一殛“肝藏血”的功能受到损伤。
、 一L45—
治疗血分证的“凉血散血”,是对热盛曲血及致瘀而言的,韭
未及填补真阴之法。凉血”,是指用成寒、甘寒之类清解血分热毒,
此出血的原因是“血热”所致,热不清则血不能止,徒用炭类止
血,则热邪内闭,血热不清,不仅血不能止,且郁久而热愈炽,愈
炽则必导致更大的出血汪。吾父赵文魁先生(清代御医),曾治
疗一血热动血证。 1920年某王府之长孙…,男,3岁。身热,鼻衄
已3~4天,邀请诸名医往诊,众说纷纭,有谓血热者应予凉血
泄火;有谓伤寒误汗而热势增重者,然其处方皆是炭类药物,以
黑能止红故也。俱不效,叉请禧国医生狄伯尔大夫,以新法“电
焊血管”,手术后鼻血虽渐止,而血竟从口