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昏迷。舌聱中裂,阴伤重症,再拟甘寒育阴,清心开窍,兼以化
滞和胃,宣展气机。_仍希有透热转气之能。处方为:生地15克,
玄参15克,麦冬lO克,抄参15克,牡蛎30克,石斛10克,菖蒲6
克,杏仁10克,黛蛤散10克,珍珠母20克,焦谷芽20克,竹茹6
克,另加安官牛黄丸半丸,分两次服。服二剂。
四诊:1980年2月26日。药后神志已清,体温正常,血压平
稳,心率不快,薄苔渐布,两目有神,喘咳皆平。此为内窍已开,
营热外透,胃津已回,痰热新除之象,再以前方进退。处方t抄
参15克,玉竹10克,麦冬lO克,石斛10克,远志10克,五味子10
竟.茯苓lO克,黛蛤散lO克,杏仁lO克,鸡内金i0克,服二剂。
五诊:1980年2月28日。舌绎已去,舌薄白苔生、神色好,
二便如常.唯皮肤作瘴。心烦寐难,此乃阴分不足,虎热扰神,
拟复脉汤台黄连阿胶汤加减:自芍L5克,山药lO克,阿胶10克
(烊化),沙参15克,白扁豆lO克,远志10克,海蜇皮10克,马尾
连3克,鸡子黄二枚,搅匀冲。服三剂。药后已能下床活动,饮
食二便正常,x线壹“两肺吸收”,血化验正常,调理数日,痊愈
出院,且恢复工作。
本案属热邪^营,营阴重伤,且肺失宣降,痰浊阻滞气机。
故韧以白芍,生地,麦冬、元参、沙参、石斛等甘寒生律,此即
王世雄谓:“阴气枯竭,甘寒濡润,不厌其多”, “因若留得一分
津渡,便有一分生机”,本案在治疗过程中始赞紧紧抓住这一点,
注意“刻刻顾其津液”,以保生机不绝。二诊为食复,阴伤之后又
有痉热内蒙心包,因之治疗除甘寒育阴外,叉加安官牛黄丸,以
开窍醒闭,并加化滞和胃之品。宣畅气机,导营热外选。服后舌
绛有津,薄畜渐布,神转清,均说明营热已外透。两诊虽同一病
人,因造成气机不畅,营热不得外透的原因不同,所以作为透热
转气的用药亦随之而异。营热一旦透转,即按其症辨证地治。
(八)心包者j心之官城也。热盛阴伤、津藏被蒸,煎灼成痰,
最易成热陷心包证。其“舌绛蚌泽”,又见神昏谵语者,即是心包
受病,萁由于手太阴传入者,又称逆传,病在手厥阴也。手厥阴
之病最易传入足厥阴肝经而见萌风之证。
注:心包为心之外围,且有代心行心主抻明之令并代受邪的
作甩,温郓犯心,财心包先受。热陷心包正是在热伤营阴的基础
上叉兼有痰热蒙蔽心包,堵塞心窍。田心窍郁闭,郁热不得外达,
内扰心神,逼心神外越,故神昏谵语,甚则昏愦不语,神昏谵语
是热扰心神的结果.其在温病不同阶段,只要热邪扰心都可见到,
如阳明腑实内结,腑气不通,腑热上冲,熏燕心包,则可有神明
内乱而见神昏谵语,此热并末八管,^营必见舌绛。若神昏谵语
兼见舌绰者,则为热胳心包证。所以叶天上说:“舌绛而鲜泽者,
包络受病也。”王孟奠认为泽.为痰;著无疲,舌必不泽。其痰为
热灼液而成。热陷心包,病势迅猛,津液不得敷布,为热邪熏蒸
煎妁而成痰,瘴随火势而上,极易成热骗心包之证。
热胳心包证中,由手太阴而传入者叉称逆传心包。其“逆传”,
是对“顺传”而言的。所谓“顺传”是指邪气由手太阴肺下行传
至足阳明胃,即由上焦传至中焦,由中焦传至下焦,“始于上焦而
磬于F焦”。顺传是有其物质根据的,手太阴肺之邪气不解为什么
会传至足阳明胃呢?其原因是;温邪上受,是邪从日鼻而入,鼻
气通于肺,口气通于胃,从日鼻吸受的邪气入肺的同时也入胃.
肺胃同时受邪,只不过胃受邪较轻罢了,手太明肺与足阳明胃有
经络联属的关系,手太阴之脉起于中焦,下络大肠,环行胃口上
脶属肺,手太阴肺之邪气可循经传于足阳明胃;且肺属燥金,胃
属燥土,同气相求,可以相传,温病韧起,邪在肺卫,首先伤厦
肺津,肺津既伤,病仿不解,进而必然伤及胃阴,胃阴已伤,邪
郧传到足阳明胃了。邪一旦传到足阳明骨即为气分证。
“逆传”,是指由手太阴肺传至手厥阴心包,手厥阴心包证属营
分证。热邪所戳传手厥阴心包,其原因主要有:心与肺同居上焦,
为相锥之官,且肺主气、心主血,气血关系密切,易于相传,所
谓“城门失火,殃l厦池鱼气平素心阴心气不足,抵抗能力较弱,
为邪气内陷提供了内田根据,若平素痰湿较盛的』、,痰湿阻滞气
机,热最易与痰相台且痰湿随热势而上,最易成痰热蒙蔽心包之
证,正如叶天士所谓:“平素心蘸有疲,外热一陷,里络就闭”}就
是平素体质较好的人,若邪气极盛,超出了人体的防御能力,也
易直入心包。如著热邪气,来势迅氍可直中心包成暑厥之证。
在热陷心包证中(逆传),最多见的是误治伤朗助热或闭塞气机,
逼邪内陷。误治之中叉以误汗、误用寒凉、激腻为多见。
温痛忌辛温发汗,误用辛温则伤明助热,汗为心液,汗出过
多伤及心盟,心明既伤,为邪气逆传内陷提供了内因根据。所以
吴鞠通说t“太阴温病不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗
出过多者,必神昏谵语。”
温病邪在肺卫,痛轻邪浅,只宜幸凉轻清宣郁清热,热去营
卫通畅,自然微扦出而愈。过用寒凉则闭塞气机,邪反不能外透
而内逼八营,递为昏厥之变。
滋腻之品,壅滞气机,常有留邪之弊,气机不橱,邪不得外
达,郁而热炽,可内逼入营。
甜;温病误用寒凉入营医案
王××,男,50岁,1974年1月人院。患者发烧五、六日,·
由外地转入某院。入院后以发烧待查治疗四日,曾用生石膏(90克)、
知母,瓜萎、连翘、生地,元参、花粉、茅芦根、生牡蛎、犀角、
羚羊粉,安宫牛黄丸、紫雪丹等药,数剂而效不显著,井用过西
药青霉素、卡那霉素,四环素等,效果均不明显而邀请会诊。
时见:神志不清,热势不退,两目不睁,唇焦色深,前板齿
燥,舌瘦质绎,龟裂无液,张口困难,脉沉弦滑数。此属误用寒
凉,气机为寒凉所遏,三焦不通,升降无路,温邪被逼深入营丹,
津液不至,势将内闭外脱,治宜调升降以利三焦,宣气机求其转
气。方用:蝉衣4.6克,杏仁6克,前胡3克,佩兰9克(后下),菖蒲
g克,芦茅根各30克,片姜黄6克,向蔻仁3克,半夏9克,通
草1.5克。二剂热退身凉,脉静神甯,遍身小汗出而愈。
按:此为温热病因误用寒凉,气机为寒凉所遏制,邪无外达
之路而内逼入营,只要气机宣畅,三焦通利,邪气外这之路畅通,
八营之热即可外透。
丰案在治疗过程中,前服药多为寒凉法腻之品,热虽入营,
营阴伤不太重,其齿燥舌瘦龟裂无液,皆固气机被矾.三焦不通,
升降无路,津液不得上承所致,故以宣气机为急务。
若为湿热误用寒凉滋腻而入营,又宜温中通阳,芳香宣化以
畅气机而透热外转。
附:温温误治医案
王××,男,L5岁,1038年4月。其家属代述病情:患者4
月5日开始发烧头晕.恶心欲呕。胸中满闷不适,曾甩银翘解毒
丸8丸,热势不退,8日经本街某医诊为春温,即服清解方剂,
药为银花、连翘、桑叶,菊花、元参、沙参、芦根,生石膏,两
剂后病势加重。胸闷如痞,夜不能寐,饮食不进,且已卧床不起,
小便黄少,大便略稀,又请某大夫往诊,时4月儿日。某犬夫谓:
此温病因日久深重,方用元参.生石膏、知母、生地、地骨皮、青
墨
O
蒿等,并加安官牛黄丸,服两剂.4月t4日病势日重,身热不
退,神志不清,七、八无未能进食,胸中满闷异常,大便稀。4
月15日,某大夫滑病势深重,原方改安官牛黄丸为紫雪l_5克继
服两剂,病势危重。
4月lf日上午避寐往诊,时体温39℃,高热币退,神志不清,
面色苍白,胸中自癌已渐退,周身f熟,大便培稀,两脉沉襦略
数,舌白腻而滑,舌迪尖红蜂,此湿温过服寒凉滋腻,湿阻不
化,递成冰伏之势,逼邪入营,非温中通阳并宣化疏解之法不能
开窍通灵,夸已十二天,仍用辛温开闭以畅气机,芳香宣解而通
神明,求其热透神清。病势甚重,请当小心,防其增重。处方;
淡豆破12克,炒山栀6克,前胡8,党,藿香叶9克(后下),菖蒲9党…
都金6克,厚朴3克,半夏9克,杏仁9克,白蔑仁0.9克,淡
干姜束0.9克,后两味同装腔臂,分2次随药进下.服两剂。
二诊:1938年4月20日。连服辛开温化宣阳琉调之剂,身热
已退,体温37.2℃,遍体小汗,下至两足,面色润,神志已清,
语言请楚,舌苦渐化,胸中_白宿基本消失,小溲较畅,大便未通,
l田脉中取精箍,冰伏诤}解,寒湿得沮则化,气机宣通,仍以幸直
燕化湿郁方{盘:香豆豉9克,炒山栀3克,杏仁9克,藿梗0克,
厚朴9克,半l爱9克,草蔻3克。眼3刺。
三诊:1蚴8年4月24日。病情迹渐好转,病人已能下床活动,
饮食二便如常,舌白滑润,脉孺滑,宜调理中焦,以善其后。处
方:香豆艘9克,旋复花9克,苍)1七4.5克,陈皮6克,白扁豆
9克。生苡米日克,获苓9克,焦麦芽9克。3剂后诸恙皆愈,
调理半月而安。
按:本案为过用寒凉遏伤阳气,混遇寒剥凝,瀑热为寒凉冰
侠于内,邪无退路而内逼入营,阴伤并不甚,其冶疗关硅在于解
球伏、开郁闭、宣畅气机,而使热邪外遗。若熟已透转,营阴伤,
宜再加甘寒养阴之品。
手般朋心包与足厥阴肝经同为厥阴,极易相传,热陷心包因
内窍郁闭,郁热重,常可淫及于肝而引动肝风,浩当清心开窍,