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的五味子是为了调整肺的功能，再加上用干姜，温化太阴的寒饮来治本，
所以仲景对凡是肺家寒饮的这种咳喘都特别注意用这三个药，这是我们
在学经方的时候，应当注意的。小青龙汤这张方子，麻黄、细辛、干姜、
桂枝、半夏同用，应当说辛温燥烈有余，虽然用了芍药、五味子可以敛
肺、护营，但是这个方子，不能够常吃，为什么？常吃容易伤阴，容易
动血，所以只有在寒饮射肺，咳喘急性发作的时候，才用上 2 付、3 付
或者 5 付，咳喘急性发作缓解了，就不要再用了。但是体内的寒饮之邪
不是用了三、四付药以后就没了，咳喘的急性发作缓解了，这种寒饮应
当继续用什么方子来治疗呢，应当继续用苓桂剂来善后，苓桂剂就是以
茯苓、桂枝为主要药物的一类方剂，像苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂
枣甘汤这类的方剂。所以在临床上对水寒射肺的咳喘急性发作，小青龙
汤不能用得太多，不能一开就给病人开14 付。我们临床上有的人，不太
注意这个问题，病人吃了，咳喘是好多了，结果出现了鼻衄，这个鼻衄
就不是衄解的问题，而是辛温燥烈的药物用的时间太长，造成了伤阴动
血的问题，这是在用小青龙汤的时候要注意的问题。
小青龙汤方后，根据或见证的不同进行了加减，这些加减我们在课
堂上不详细的讲，因为作为一个本科生来说，应当有一定的自学能力，
大家要把小青龙汤方后根据或见证的不同进行适当加减的这一小段话仔
细看看，进一步了解和熟悉张仲景怎样灵活加减使用小青龙汤的技巧。
以上我们在太阳病篇一共讲了几个发汗的方子，麻黄汤、桂枝汤、
葛根汤、大青龙汤、小青龙汤，讲了五个发汗的方子，这五个发汗的方
子都有发汗的作用，但是他们的治法，同中有异。
比如麻黄汤在发表之中兼有宣肺平喘的功效，这是麻黄汤的特点；
桂枝汤在发汗解表之中兼有养阴敛营的作用；
而葛根汤在发表之中兼有升津舒经的效果，升是升起来的升，升津
液，舒是舒通的舒，舒经，升津舒经。这是葛根汤在发表之中兼有升津
舒经的效果；
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郝万山讲伤寒论
大青龙汤在发表之中兼有清热除烦的作用；
小青龙汤在发表之中兼有温化水饮的功效。
这是这 5 个解表发汗方的不同的地方。是需要我们注意的，另外大
青龙汤和小青龙汤是对偶统一的一对方子，都以青龙来命名。
大青龙汤的适应证是外有表寒，里有郁热，也就是外有寒里有火；
小青龙汤的适应证呢，是外有表寒，里有水饮，也就是说，外有寒，
里有水。
水和火是相对的，所以大小青龙都以青龙来命名，大青龙汤治疗外
有寒里有火，小青龙汤治疗外有寒里有水，水火是相对的。
但是用大青龙汤病人必须有寒邪闭表，或者湿郁闭表，必须有表闭，
用大青龙汤主要的目的是发汗，没有表闭就不能用大青龙汤；而小青龙
汤就不同了，小青龙汤的主要作用是化饮，没有表证也可以用。
我们学完这一段，既应当注意 5 个发汗方之间的同中有异，也要注
意大小青龙汤的适应证和病机之间的同中有异。
小青龙汤的适应证还有一条，41 条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，
发热不渴、服汤已，渴者，此寒欲去解也，小青龙汤主之。”小青龙汤主
之这句话应当接在“发热不渴”的后面，这就是我们几次遇到的特殊的
现象，张仲景总是把方子名放在条文的后面，便于接下去写方药组成，
因此要把喝了药以后的情况，或者病机的补充说明放在句子的中间，这
种情况我们在读的时候要特别注意。这一条，伤寒是外有表寒，心下有
水气是内有水饮，一开头也点明了外有表寒，内有水饮这种病机，咳而
微喘是寒邪射肺，肺失宣降而造成的，这个我们在第40 条已经讲得很清
楚了，“发热”是外有表邪，表邪不解的表现，“不渴”，前面的第 40 条
说是“或渴”，这条说是“不渴”，“不渴”的病机是什么，是寒饮内盛，
阳气不运，不能消水，人体不能消水的话，口不渴，口淡不渴。
实际上人体口渴、饥饿都是在人体缺津液、缺食以后的一种本能反
应，当机体不能运化水的时候，就没有口渴的欲望，口渴就是这么一个
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第 17 讲 伤寒兼证（2）
意思。用小青龙汤来治疗，吃了小青龙汤以后，“服汤已，口渴”是怎么
回事呢，寒饮得以温化，津液一时不足，因为用了阳热药，阳热药本身
有伤津耗液的副作用，所以有口渴的感觉，但是见到这种情况，提示了
寒饮去，邪气将解的一种情况。
所以渴、不渴和服汤已渴，我们是动态的观察，而不是固定的教条
的来讨论一个症状的病机。我们动态的观察，前面有口渴，那是津液不
化，脏腑失润的表现，吃了小青龙汤以后，水饮能够化了，津液能够输
布了，口渴就会缓解。对于原来口淡不渴的，这是阳气不能温运，不能
消水的一种表现，吃了小青龙汤以后，寒饮化了，阳气通达，能够温运
了，加上一时用上辛温，津液也有点不足，所以有口渴，这都是病情好
转的一种表现。所以说，“此寒去欲解也”。
小青龙汤的适应证这两条我们都谈完了，我们应当特别注意40 条的
“或渴”，41 条的“不渴”和“服汤已渴”这三个症状之间的病机的区
别，我们考试的题库里就有这一道题。
小青龙汤是我们今天临床上是经常用的温化寒饮的方剂，对于老年
性慢性支气管哮喘，老年性慢性支气管炎，在急性发作期里热不是很明
显而是纯寒饮射肺的时候，用之有很好的疗效。
还是我们刚才所谈到的，急性期发作的时候，用上 3 付 5 付，咳喘
急性发作平息了，就不要持续用，这是我们说的一个临床应用。
另外我们还要讨论一个问题，小青龙汤里有细辛，细辛用了多少？
用了三两。一两 15 克，三两就是 45 克，这是几次的治疗量？“煮取三
升，去滓，温服一升。”这是三次治疗量，因此细辛的一次治疗量是 15
克。
可是我们今天的药房有一个陈旧的观点说“细辛不过钱”，如果细辛
超过了3 克，非得让你重新签字不可，这个问题我们今天怎么认识？
应当说细辛不过钱，在最早的时候，是说的细辛作为散剂吃不可过
钱。这句话出自于南宋的陈承的《本草别说》，但是这部书已经丢失了。
我们现在能看到《证类本草》，它引别说的话，说“《别说》云，细辛若
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郝万山讲伤寒论
单用末，不可过半钱匕。”还不是说的不过钱，“多则气闷塞不通者死”，
《本草纲目》引用陈承的话说，“细辛若单用末，不可过一钱”，《本草纲
目》就把它改了，不知道《本草纲目》看的是哪个本子，“细辛若单用末，
不可过钱，多则气闷塞不通者死。”
所以细辛不过钱大概就出自明代，李时珍的《本草纲目》，细辛不过
钱之说，就是这么来的。但是现在我们的汤剂，要是说小青龙汤证用上
3 克的细辛，没有效，麻黄附子细辛汤证用上 3 克的细辛，也没有效，
用量太少，特别是作为汤剂，用量太少。小青龙汤证就是用 10 克，15
克的医生有的是。我们的阜外医院是一个心脏病的专科医院，有的心脏
病病人窦房结功能低下，出现了心动过缓，叫做病态窦房结综合证。心
动过缓，西医大夫说就要给病人装心脏起搏器，当然是一个很好的办法。
总题是有的人不适合，比方说严重的糖尿病，容易并发感染，只要有一
个创口，就不容易愈合，因为严重的糖尿病人的血液循环很差，创口不
容易愈合，所以给这种病人做手术，装起搏器，医生就很胆怯，不能做。
我们阜外医院的中医科，就用麻黄附子细辛汤这类助阳、温阳、散寒的
这些药物来治疗病窦房结综合证，他们用细辛用到多少呢？做汤剂细辛
应该在 10 克以上、30 克以下，这要看具体的体质了，如果用的没有把
握的话，可以先从小剂量开始。
太阳病篇，中风部分讲了桂枝汤的适应证、使用禁忌证和加减应用
举例。
伤寒部分我们讲了麻黄汤的适应证