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伤寒论-第142章

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                                郝万山讲伤寒论 



生长的东西,不管用量多还是用量少,从性味和作用来讲,这有一点利 



尿的作用,你在一个热盛津伤的证候下,再用一点利尿作用的药,在理 



论上是不合适的,当然在实践上,天天吃大米,每天虽说不是三顿吃, 



吃一顿你也得吃一小碗,所以利尿作用对于这个病人、对于这个具体的 



人来说,可能微乎其微了,实际上可以这么代替,但是理论上不应当这 



么代替。  



     现在我们看白虎汤的适应证,另外一条,219 条,“三阳合病,腹满, 



身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,发汗则谵语,下之则额 



上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。”  



     这条原文以三阳合病开头,实际上它的临床表现主要是阳明热盛。 



虽然是三阳合病,但是主要是阳明热盛,没有太阳表证的症状表现,或 



者他没写、也没有少阳半表半里证的症状特征,而主要是阳明有热的一 



种表现,阳明热盛的特征,腹满是阳明有热,热壅气机,所以不一定见 



到腹满就判定是里实,气机不利的时候,壅塞气机的时候,也可以出现 



腹满,身重是热邪壅滞经脉的气机,热邪壅滞经脉的气机而出现身重的 



我们前面已经遇到过多次了。“身重,难以转侧”,经脉气机壅滞,所以 



翻身都翻不动。“口不仁”就是口中发木,食不知味,嘴里头发木,饮食 



不知道味道,吃东西像吃木头渣子一样,有的病人就是这样描述。“面垢” 



就是面部没有光泽,如蒙油垢,像脸很脏一样。这两个症状,是阳明之 



热循经上扰的表现。“谵语”,因为阳明经的经别上通于心,所以当阳明 



之热循经上扰心神的时候,可以出现心主语言的功能失常,于是乎就导 



致了谵语。“遗尿”是热盛神昏的表现。  



     有人说遗尿是太阳病的表现,可是我们在学太阳病腑证的时候,只 



有小便不利、小便少,也没有遗尿呀,所以我在这里把遗尿解释成热盛 



神昏,和第6 条那个“失溲”是一个意思。  



     这个证候怎么治疗呢,三阳合病,阳明热盛,看最后一句话,“若自 



汗出者,白虎汤主之。”如果又有里热逼迫津液外越的自汗出,那么阳明 



胃热弥漫的临床特征,明显是偏重的,所以就用白虎汤来治疗,也就是 



说白虎汤,可以用于治疗三阳合病、阳明热盛的证候。  



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                                第 40 讲  阳明热证 



     由这一条我们就想到另外一个问题,我们有一道A 型题是这样问的, 



阳明热证和阳明腑实证是阳明病的两种不同类型,区别这两者的关键, 



就是区别阳明热证和阳明腑实证这两个证候的关键是,底下有 5 个备选 



答案,我想听听大家选哪个,第一个备选答案是发热的高低,是不是区 



别阳明热证和阳明腑实证的关键呀,不是;第二个备选答案是谵语的有 



无,也不是,因为阳明热证也可以有谵语,阳明实证也可以有谵语;第 



三个是汗出的多少,也不是;第四个是腹满的有无,有同学说腹满的有 



无,是,可是他就忘了刚刚学过的这一条说“三阳合病,腹满,身重, 



难以转侧”,这也是白虎汤的适应证呀,也不是区别阳明热证和阳明腑实 



证的关键;该第五个备选答案了吧,以上都不是,那我们就选“以上都 



是“吧。  



     所以学这一条要注意这个问题,发热的高低,谵语的有无,腹满的 



有无,这些都不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键。这样一个三阳合 



病阳明热证的证候,“发汗则谵语”,原来就有谵语,怎么说用辛温发汗 



后又有谵语呢?这里又丢了一个字,不是我们的讲义丢了,是赵开美翻 



刻宋版《伤寒论》,宋版依据的底本就没这个字,哪一个字呢,概括《金 



匮玉函经》这个伤寒论的别本,“发汗则谵语”下面有一个“甚”字,应 



当“发汗则谵语甚”。热盛的证候,误辛温发汗,那就会更伤津助热,谵 



语就会加重,所以说“发汗则谵语甚”,“下之则额上生汗,手足逆冷”, 



热盛的证候,里无实邪,如果误下的话,就可以下面伤阴,上面阳脱, 



也就是阴竭于下,阳脱于上。为什么说阳脱于上呢?主要是额上生汗这 



句话,非常有意思。什么叫额上生汗呢,就是额头部汗出如油,凝而不 



流,这是阳气上脱的一种表现。  



     我想我们在座的同学,有的可能在医院的急诊室或者病房呆过,你 



看到临终的病人,有一些病人如果属于阳气脱的时候,脑门上一粒一粒 



的汗珠,流不下来,就好像生根一样,我们正常的人或者发烧的人在出 



汗的时候,汗都往下流的,这种病人阳气上脱的时候,一个珠一个珠的 



小汗珠在脑门上搁着,不往下流,这正是阳气上脱的一种表现,我们把 



它叫做脱汗,所以,张仲景一定是亲自看到了这种病人,他才说额上生 



汗,就好像生根一样,流不下来,这正是阳气上脱的一种表现。“手足逆 



                                                                        ·493 · 


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                                 郝万山讲伤寒论 



冷”是阳气虚衰,四末失温的表现,所以“发汗则谵语,下之则额上生 



汗,手足逆冷”,是指的三阳合病、阳明热盛的时候,不能用辛温发汗, 



不能用苦寒攻下,只能用白虎汤来清热。  



     好,白虎汤的适应证我们就谈这么多,下面我们看白虎加人参汤的 



适应证。  



     白虎加人参汤的适应证,我们把它叫做胃热弥漫,津气两伤证。  



     在《伤寒论》中,白虎加人参汤的适应证一共有五条。我们把这五 



条归纳起来,看它都有哪些临床特征,我们先不一条一条的读,我们在 



黑板上归纳。  



     首先是热的问题,他说热结在里,表里俱热,说明热的热源不在表, 



而在体内。但是这个热源是弥散周身的,充斥内外的。热的热源虽然在 



体内,热邪是弥散的,充斥内外的,因此他说表里俱热。这句话见于168 



条,他还有一条说无大热,但是有心烦,这是 169 条。无大热主要是因 



为汗出太多,汗出以后把肌肤的热给散出去了所以摸上去似乎表面上没 



有多少热,可是在内里有心烦,所以这就提示了里热盛,因此我们在用 



白虎加人参汤的时候,有时候不一定说病人有多么高的体温,只要有心 



烦、烦燥这种里热盛,有舌红,大烦渴不解的这种特征,我们就认为这 



是里热盛的表现,这是在《伤寒论》原文中,谈到了热结在里,表里俱 



热,但是也谈到了无大热,有心烦里热这样的特征。  



     第二个证候,汗的问题,在第26 条,我们的讲义是把它放到太阳病 



篇变证的热证里头,它说“大汗出后”,第 26 条提到了大汗出,这是热 



迫津液外越的表现,这是第二组证候,  



     第三组证候是渴的问题,第 26 条说“大烦渴不解”,第168 条说“大 



渴舌上干燥而烦,欲饮水数升者”,《伤寒论》里从来没有一个条文描述 



口渴是这么严重的,第 169 条说“口燥渴”,第 170 条说“渴欲饮水”, 



还有第220 条说“渴欲饮水,口干舌燥者”,在《伤寒论》中涉及到白虎 



加人参汤适应证的条文,这 398 条之中一共有 5 条,条条提到了口渴。 



这说明口渴这个症状真可以叫是大烦渴不解,可以叫是口大渴,为什么 



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                                第 40 讲  阳明热证 



白虎加人参汤的适应证口渴这么严重?一是热盛伤津,引水自救,一个 



人体,内有所缺,必外有所求,这是一种生理需要,热盛伤津之后,它 



就中引水自救,可是喝完水又不解渴呢,这是热盛耗气,气不化化津, 



所以喝完水,由于气被伤,不能够把水液变成人体所需要的津液,所以 



仍然是大烦渴不解,这就是白虎加人参汤证。之所以出现大烦渴不解的 



病机所在。  



     第四组症状,脉洪大,脉洪大见原文第26 条,什么叫洪大脉,我们 



大家都知道来盛去衰,来的时候汹涌澎湃,势不可挡,可是退的时候退 



得很快,就是脉既宽又大,但是退的时候很快,来的时候汹涌澎湃,那 



是热邪盛,热盛鼓动气血的一种表现,邪气盛的表现,退的时候为什么 



那么快呢?那已经是气阴不足,所以洪大脉实际上不是邪气的鼎盛,而 



是邪气盛的同时,已经伴有了气血衰的表现,所以它都是去衰,没有根 



底。因此真正的洪大脉,不应当见于白虎汤的适应证,而当见于白虎加 



人参汤的适应证,因为白虎加人参
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