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第三部分 办医：在永远织与补的日子里第21节 网结是怎样织起来的？（1）
1好大一个网上的两个小网结
村医和村卫生所是不是和工厂或居委会的卫生所那样呢？房内清洁，通风明亮，洁白的墙壁，洁净的消毒的柜橱，医生春风满面，护士和颜悦色，洁白的衣帽，严实的口罩，消毒药瓶一字摆在工作台上。
2004年春，我走访了几个乡村卫生所。
走访的第一站是南昌县南新乡楼前村卫生所。
楼前村地势低洼，邻近赣江，农民大都种田。村医刘友根今年58岁，办合作医院那阵子到县医院作过短期培训，他的诊所就设在自己家的厅堂里，大约有20平方米，有一张药柜和一张治疗桌，桌上放着消毒器皿，供打针换药用。厅堂后是厨房，两侧是用房，房高2层，楼上是夫妇俩的卧室，3个孩子都外出打工。南新乡卫生院离他们家百余米，就医到南昌市坐公交车颠颠簸簸，停停靠靠也只要两个小时，村民有重病都会到省城。麻烦点到乡卫生院，找他看病的都是熟人，或就近的老病人，每天只有四五个病人，夏天忙时，也不过十余个病人。打一针只收1块钱（城里是1元5角钱），没有什么利润，过去消毒用的是高压锅，还没出现过感染的事故。最近改了一次性注射器。看病用的工具是体温表、血压计、听诊器，俗称“老三件”。来看病的都不用挂号，病人多，他还穿件白大褂，病人少，就脱掉白大褂干干家务，喝喝茶，来了熟人就聊聊天。路过这里瞄一眼还不知医生是哪位。村里没有补贴，自负盈亏。病人少，出诊也少，不可能多盈利，房子是自己的，赚点药钱。主要还是方便村民，做了几十年村医，舍不得改行。自己种了2亩地，可以不用买口粮。就这样度过晚年，挺舒服。他轻松地说。
我去的第二站是九江县江洲乡洲头村卫生所。
江洲乡的村庄布局与一般乡村不一样，虽然这儿已有600年的历史，房屋都建在小坝上，一字排开，没有屋前屋后相邻的概念，只有左邻右舍的格局，洲头村有300多户人家。卫生所的平房就在进村的路口，房是坐北朝南，开门却在东，一间两隔，门前搭了个雨棚，可供候诊。室内置放了一点西医药品，大都是常用药，没有什么医疗设备，也只有“老三件”。村医姓高，治病以中药为主，兼顾西医，开点感冒药、止咳药；打针、换药也可以开展。高医生50岁了，“文革”中是名赤脚医生，当时的大队送他到县医院培训过。在共产主义劳动大学读过“红医班”。在这儿已经工作30年了，深得村民的信任，相信他的中药、他的单方。比如，皮肤瘙痒，他会教你用草药煎水洗澡，久咳不息，他会教你用冰糖煮雪梨。因为洲头村只长不宽，村头村尾各有1个卫生所和1名村医。村医的年纪都大了，日子过得也很休闲，有病就看，无病人时和过路的人、休歇的人、求单方的人聊聊天。去年“非典”突然袭来，他们是最基层的宣传员，又是战斗员，顶烈日送药，往各帐篷帮助清洁饮水。我在诊所大门口照了一张相，去年抗击“非典”知识的宣传栏还在门的一侧。门框上的春联写着：“但求世人莫多病，何愁架上药生尘”，表达了高医生的心意。小病他治；重一点的送乡卫生院；再重一点就麻烦了，要过长江到南岸的九江市医院。
已是中午，没有病人，高医生回家吃饭去了。望着他的背影，守着这破旧的诊所，我在想，他们工作在农村三级卫生网的最底层，他们走家串户，防病送药，按《条例》规定，主要是在村卫生所中从事预防、保健和一般医疗服务。“一般医疗服务”范围是什么呢？他们在这简陋的房间里，用这简陋的方法能完成预防保健任务吗？他们能保证我们卫生保健网底的缜密和完整吗？他们是这张大网的一个个小小的结，松不得、破不得、烂不得，正是这些千千万万个结的联系，便有了我们这张好大、好大的网。从赤脚医生到乡村医生，他们是怎样走过来的呢？
2村医们走过的“国道”
我们重温一下历史。
“文革”前乡村医生统称为“赤脚医生”。
建国之初，村民把能看病的人称为“郎中”，大都数郎中均半农半医，有病人看病，无病人种田，以种田谋生。祖传的郎中另当别论。一般处理最常见病的诊断、治疗和预防。每个社（初级社）选一两个卫生员帮忙发药，也有选出专学“新法接生”成为新一代的农村助产士，上海郊区赤脚医生的事情见报后，从此全国对乡村医生统统改叫“赤脚医生”了。到1980年，全国赤脚医生人数已达146。3406万人。这种称谓到1981年还出现在国务院文件中：《批转卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告的通知》。
事实上赤脚医生服务能力非常有限，但由于带有强烈的政治色彩，在那个年代，强说赤脚医生可以和城里的专家相比，根据《条例》，赤脚医生只能在他的村庄范围内看小伤小病，而我国新法律未制定，已有制度又废除了，形成了一个较长的空间。
在建国初期我国就颁布了《医师暂行条例》和《中医师暂行条例》，但由于历史的原因，在20世纪50年代中期停止了《医师暂行条例》的执行，并于1956年废除了医学界沿袭已久的医师资格考试制度，建立了以人事制度为主的医师管理体制，致使医师的管理进入无法可依的状态，乡村医生的管理缺乏相应的规范。
他们同社员一样参加劳动，他们的管理也同社员的管理一样，根本没有行医职责的规范。他们常常成为用来批斗“反动权威”和“反动专家”的子弹。赤脚医生的作用在那个年代也发生了变异。1981年国务院在批转卫生部的一份文件指出：“凡经考核合格，相当于中专水平的赤脚医生，发给‘乡村医生’证书。”“乡村医生”这个名称才逐渐使用。1991年，国务院《批转卫生部等部门关于改革和加强农村医疗卫生工作请示的通知》中提到“今后应争取做到村级卫生组织新补充的乡村医生必须经中专或县卫校三年以上系统医学教育”；1994年《医疗机构管理条例》及配套规章颁布后，公布了村卫生室的基本标准，明确了村卫生室应该具备的基本条件，从一定程度上规范了乡村医生的行为。
从1949年解放到1994年《条例》颁布，经历了45年。中国许多事都是要经过反反复复、坎坎坷坷才能步入正果，乡村医生也不例外，算是步入了正轨运行，有了刚刚起步的标准。但标准仅是对乡村医生行医条件的限定，缺乏对行医行为的有效约束。由于没有建立真正的从医许可制度，许多未经专业教育的人员进入乡村医生队伍，乡村医生管理仍然无法可依。到1999年底，我国乡村医生已有1009665人，卫生员315272人，分布在全国72。8万个村卫生所（室）。说得好听点是，我国的乡村医生是一支具有中国特色的、庞大的农村卫生技术队伍。说得不好听是良莠不齐、泥沙混杂的杂牌军。面对这样庞大的队伍，国家一直没有一部管理他们的法规和制度。
1998年，全国人大常委会通过了《中华人民共和国执业医师法》，仍对乡村医生没有具体的规范，只在附则第45条规定：“在乡村医疗卫生机构向村民提供预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，符合本法有关规定，可以依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格；不具备本法规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生，由国务院另行制定管理办法。”
我们终于盼到了这一天，乡村医生进入了执业注册阶段。有了资格准入机制，有了行医规范，有了行使社会公共卫生服务的责任和用药规范。这条国道好长，好长；这条国道又好短，好短。江西省为符合条件的3。7万乡医在网上进行了注册。他们注册了，他们毕竟不同于城镇里的开业医师，他们当中好多人没有取得执业医师资格或执业助理医师资格。他们原本是赤脚医生，只取得乡村医生的证书，或是取得中等以上医学专业学历的，或是在村医疗卫生机构连续工作20年以上的，或按省、市政府卫生行政主管部门制定的培训规划，接受培训取得合格证书的。叙述这段历史只想说明一个问题，我们的农民父老兄弟姐妹，所接受的医疗服务实实在在是最初级的、最简陋的、最平常的。尽管如此，总比骗人的、治死人的巫医、假医好。国家极力鼓励取得执业医师资格或者执业助理医师资格的人员，开办村医疗卫生机构，或者在村医疗卫生机构向村民提供预防、保健和医疗服务。乡村医生和个体开业医生都是基层卫生机构发展不可缺少的力量。为最大限度提高农村医疗卫生资源所占比重和医疗服务能力，国家应该允许、鼓励、管理个体行医行为。个体行医可有效地吸纳社会资金，解决农村卫生投入不足的实际问题，同时利于建立竞争机制，构建农村医疗卫生服务市场，提升农村医疗服务的质量。在城乡结合部，在一些交通要道的支脉上，已有了这样的机构。在更偏僻的山村，会有人去吗？
3中国村医
之一：干着起眼的事
离京九线不远有座小镇叫马
岭，归属九江县。离马
岭不远有座小山村，叫杨柳村，有11个自然村，近6000人，用江洲人的话说，一眼可以望到底。杨柳村有山，山不高，四季常绿，村村有水，水不深，长年流水潺潺。尽管靠着京九线，村里的农民还是喊着交通不便。杨柳村村民就有这样感受，到镇上要步行10里地，坎坷不平，马岭到高速公路只有七八里地，不通公交车，他们种的桃子、育的树苗往外运很不方便，春天的桃子、夏天的西瓜，放在路边也没有人进来买，再跌价