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命名五花八门，执行方式各异。目的只有一个：不能亏本。科主任追求的不仅仅是不亏本，而是要获奖金。
县级卫生机构这张一级网有两大块，一是医疗，二是预防保健。医疗对象是病人，只要有病人就能生存、“活着”。医疗部门好办，是主导位置，病人是被动的；防疫部门难了，大都是福利的，免费的，成本核算难为他们了。他们工作的内容和范围有：食品卫生监督执法、环境卫生监督执法、生活饮用水卫生监督检测等纯公共卫生服务，还有四苗六病计划免疫接种、儿童系统保健、妇女生产保健等准公共卫生服务。
对他们的工作作一个简单的成本核算：（人力、物力、财力）每服务一天，纯公共卫生服务项目直接成本在141元左右；准公共卫生项目的直接成本在132元左右，如果加上30％的间接成本，每人每天从事公共卫生服务成本在172元左右。这些成本由谁负担？防疫服务机构已是一贫如洗、入不敷出，由服务对象负担？服务对象大多是农民。2001年农民平均每人每年医疗保健支出是72。42元，比2000年增加18。94元，增幅达14。08％，再加码农民承受得了吗？不加码，这些单位又生存得了吗？道德与责任、良心与现实，使这些领导不得不“另辟蹊径”，抽一些人改行从事医疗服务。如防疫站、血防站里设妇产科、牙科、皮肤科、中医科等创收。“以医养站”、“以药养站”的目的——还是要“活下去”，“防下去”。
2004年国家卫生部重申要求各级医院的收入不得与职工利益挂钩，各级医院在为生存创收的竞争中做到了吗？采访中，各级院长反问我：不挂钩医院的双效益能上去吗？
一名院长申辩说：不应叫挂钩，应叫成本核算，不核算医院吃亏，资源浪费，漏洞更大，越办越垮，最后倒霉的还是病人。
他举了几个例子，放射科一名技术员在没搞成本核算时，设备经常坏，要检修。远道来的农民，经常推迟几天拍照片，倒霉的是医院，是病人。人事制度没改革想解聘他也不行。何况有些护士小姐和技术员不是七大姨八大婶就是小叔子小舅子。谁愿意惹他们。有人反映，为了偷懒停工，甚至有意拆掉医疗设备机器的零件，一时又找不到他们破坏的证据。他们反而说采购的是“水货”，厂家质量有问题。成本核算后机器没坏过一次。有次线路坏了，医院的维修工正忙别的事，他找自己的朋友来修。远道来照片的农民立等可取。眼前这帮人的素质只能用成本核算去对付。大道理能对付得了他们吗？核算前护士可以把纱布拿回家做衬布窗帘、桌布。有了成本核算人人都成了监督员。早在20世纪末，在老百姓反对医院乱收费指责声中，在众多媒体的分析评论中，大家都认定乱收费的原因来源于成本核算。强烈呼吁整治乱收费要从成本核算着手。其实，成本核算并非卫生系统首创，工农商各企业早就使用得热火朝天了。铁路交通、出版诸行业先行了好几步。
20世纪80年代末政府提出逐步对医疗服务系统逐渐“断奶”，医院内部也想搞活，与国内市场经济接轨，改变医护人员干与不干一个样得局面，决定引进成本核算这一办法。引进初衷在于调动医务人员积极性，减少医院浪费，器械和设备的闲置。
谁都不否认，方法实行之初，调动了广大医务人员的积极性，解决了城乡百姓看病难的问题，尤其是手术难的颈瓶一下得到松解，随着资金获取欲望的增高，成本核算的并发症越来越显现清晰。
最严重的并发症自然是加重病人的负担；大处方满天下，昂贵的检查，灾难般地落在病人的身上，负担不起也罢，病情不需要也罢，统统要病人承担起来——病人的治病周期在成本核算中缩短了，这是好的一面；但负担却加重了，这是坏的一面。
在2003年及再往前的数年中，《卫生经济研究》《中国卫生经济》《中国医院管理》《中国医院》等诸多杂志中都讨论并提倡成本核算。2004年第2期的《卫生经济研究》中就有一篇谈成本核算的文章。文章指出：开展成本核算是加强成本控制的前提，是医院经济管理的中心环节。也是医院走优质、高效、低耗的可持续发展道路的必要选择。文中有段特别提出：科室成本和医院现金流量的关系。这种关系是：无论哪种核算方式，大部分是以科室结余作为奖惩的最终依据。科室该怎样获得这个“结余”呢？说白了“结余”里是不是宰了病人？是不是病人的额外负担？是打医生的屁股？还是打院长的屁股？
面对卫生部的三令五申，院长们表示坚决执行；
面对职工奖勤罚懒要取消成本核算院长们有点无可奈何；
面对医院的生存——职工的工资、福利，医院的发展，院长们呼吁尽快认定医疗服务的性质和价值。
一位医学经济学家说，既然把医疗服务推向市场，医院就应理直气壮地搞核算，不计成本，何以养医？何以发展医院？成本核算无罪，成本核算不违背伦理，成本核算不能寿终正寝。只要有医疗市场存在，成本核算就可以存在。大处方、贵检查、乱收费要德法并治，那是管理和综合治理问题，罪不在成本核算。
迄今，一些院长们似乎仍不太明白，医疗服务到底是福利还是盈利？基层农村医院为什么也会进入断奶前期——他们靠什么生存和发展呢？成本核算——卫生事业的改革结果，医院活了，医生向钱看了；药费高了——权力不在医院和医生手中；社会保障，医疗保障制度不健全，覆盖率不高，农村几乎是空的——病不起呼声自然与日俱增。两个方面都需要钱：县、乡、村医院的生存和发展需要钱；钱从哪里来？羊毛出在羊身上，政府在断奶呀！农民患者的负担自然增加了。
第三部分 办医：在永远织与补的日子里第18节 乡镇卫生院如何维持运行（1）
1解读数字：“小米加步枪”
20世纪80年代初，我国乡镇卫生院的发展是向上的、充满生机的，乡镇卫生院承上启下起着举足轻重的作用。我国乡镇卫生院大都设有住院部，一些中心卫生院的技术力量在个别专科上甚至比县医院略胜一筹。农民患者在这儿就医机会特别多。这是第二张网，是在织还是在补呢？到了80年代末乡镇卫生院开始下滑。湖北省卫生厅基层卫生与妇幼保健有份材料表明，据1998年统计，湖北省有乡镇卫生院1269所、卫生所28974个，卫生院业务量由1989年的5043。7万下降到1998年年的3639。7万，住院人数由1989年的108万下降到1998年的60万，1998年乡镇卫生院病床使用率只有19。33％（实际可能更低），一个医生1天只能看两三个病人，一些卫生院1年不足10台手术。
2000年江西省卫生厅统计江西省乡镇卫生院有职工246171人，有病床21966张，其中在职职工237223人。2000年病床使用率为36。7％，病床周转次数为46。2，平均住院时间2。6天。也就是说有13900张病床闲置，按照病床与人员1∶1计算，就医疗而言，相当于每年有13900人长年守着空床转，37％在职职工无事可做。
其次就诊人次由1990年的3095万人下降到2000年的2071万人，下降了33％，日诊病人次由1990年2。6人下降到2000年的1。52人。还是江西省卫生厅的统计数字：乡镇卫生院还有40多万平方米的危房，21％乡（镇）卫生院不能开展“三大常规”检查（大小便、血常规），23。70％不能开展平产接生，34％没有X光机，部分乡镇卫生院仍靠“老三件”开展工作。在江西省卫生厅李利副厅长2000年《乡镇卫生院管理体制与运行机制研究》的报告里，我读到这样一段文字：根据1992年国家卫生部制定的《乡镇卫生院建设标准》，我们分析了乡镇卫生院39种医疗设备：产程监护仪仅有5％乡镇卫生院拥有人工呼吸机、洗胃机、吸痰器、气管切开包、静脉切开包等急救设备，装备率在7％～25％之间，胎头吸引器、人流吸引器、妇科检查床、新生儿体重计算计等产科、儿科必需设备均在50％以上；虽然X光机、B超、高压清毒器装备都在70％以上，但十分陈旧，分别有41％、35％、57％不能正常运转。不少乡镇卫生院主要靠听诊器、血压计和体温表等老三件诊断疾病。可见乡镇卫生院的医疗设备简陋，急救、产科基本设备缺乏。
看到这里，我想起了“小米加步枪”这5个字。乡镇卫生院的医生将如何面对要抢救死的病人？将如何接诊难产的产妇？他们是巧妇，巧妇难为无米之炊；他们是孔夫子，孔夫子无笔无纸难写文章。他们守着的是时间，失去的是青春；他们留着的是道德，丢掉的是责任。
赵梅兰对江西9县市乡镇卫生院经费投入调查报告中写道：乡镇卫生院财政更显拮据；9个县市285个乡镇卫生院财政拨款为1501万元（包括专项拨款107万元），相当于人员经费的374％，光人员经费一项就差2509万元。与卫生院总支出相比，相差7184万元，如果要保证离退休人员费用465万元的百分之百发放，缺口更大。事实上一些乡镇卫生院的退休人员工资并没有得到百分之百的保证。有一份调查表明，江西省全省乡镇卫生院2000年拖欠退休工资情况，能按时足额发放退休人员工资的占67％，实际发放退休工资占发放退休工资的86％，拖欠金额达918万元。