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但医院卖给病人的零售价格是2000元一支，每次用6~9支，每月一次一个疗程。一次就要病人花掉12000~20000元，几个疗程下来，就7、8万了。如果不用这样的方式推销药品，可能“一盒都卖不出去”。这样的情形，无论是在改革前的计划体制中还是在西方的市场体制中，都是难以想象的。
类似的现象，只有在“无体制”或者说行业全面失范、规则尽失的意义上才能得到解释，而这无疑又是与社会的大环境有着密切关系的。实际上，近年来医疗费用的节节上涨，是与医疗行业中的严重职业腐败联系在一起的。职业腐败不仅推高了医疗特别是药品的价格，而且在相当一部分医院中甚至出现用危害病人的方式，加大患者的经济负担，以便为自己捞取经济上的好处。一位在欧洲留学10多年、对抗生素的了解和研究在国内屈指可数的专家，在他自己患重感冒的时候，吃的就是最普通的板蓝根冲剂。而他给普通病人用抗生素是用得最多的，最好的。因为他知道，抗生素就是以毒攻毒，副作用很大。但在他给普通患者治疗感冒的时候，则不惜使用昂贵而有害的抗生素。类似现象在今天我国的医疗行业中几乎比比皆是。这些现象给我们的启示是，在这样一种环境中，任何一种医疗体制都是难以运转的，无论是改革前的计划经济时期的医疗体制，还是在改革当中尝试进行的新的医疗体制。
这让人不得不想起改革前的那个旧医疗体制。我国的公费医疗和劳保医疗始于20世纪５０年代。这个体制当然有种种弊端，到最后实际上是无法继续维持下去了。之所以维持不下去，体制的不合理当然是最主要的原因。有资料显示，仅１９７８~１９９７年间，全国职工医疗费用增长了２８倍，年递增约１９％，而同期财政只增长６６倍，年递增约１１％。在这种情况下，这种医疗体制所需要的资源是无法保障的。但我们同时也应当看到，医疗费用之所以节节上升，与当时医疗行业的风气有密切关系。当时，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的２０％~３０％。一些医疗单位在利益的驱动下，大量经销贵重药、进口药甚至营养滋补品、非医疗用品，盲目进口高档医疗设备，高收费、乱收费。经历过那个时代的人都会记得，一些人到医院开药，并不是有病，而是想要药品的包装——茶杯、饭盒甚至高压锅等等，然后将药品扔掉。从这个意义上说，当时的公费医疗制度也是被医院和患者共同糟蹋掉的。
我们讨论这个问题的意义在于，尽管体制或模式的问题至关重要，但体制或模式的正常运行，还需要更基础的东西。比如，在经济生活中，无论是在计划经济体制中，还是在市场经济体制中，“不偷盗”、“不欺骗”等都是必须遵循的底线。没有这些底线，什么体制也不能正常运转。因此，在讨论中国医疗体制改革模式和道路的时候，我们不能仅仅将眼光放在体制和模式本身，尽管这是至关重要的，还应当考虑这些体制和模式运作需要的条件和基础是什么。医疗改革是如此，其他改革也不例外。一场只有输者的战争？博弈——断裂社会的利益冲突与和谐
《博弈》 第三部分一场只有输者的战争？
一场只有输者的战争？
2005年7月始关于医疗体制改革的争论，给了我们认识改革逻辑和体制运作机制一个很好的机会。这个讨论中所涉及的一些基本问题，实际上展示了中国改革中的一些深层问题，就此所进行的讨论，不仅对于认识医疗体制改革，就是对于认识其他领域的改革，也都有很直接的意义。
无论对于医疗体制改革是否可以得出失败的结论，也不管是否可以将失败的原因归咎于市场化的模式，至少对一个基本的事实形成了高度共识，即从患者的角度说，不断上涨的医疗费用，使得医疗开始成为一个不堪重负的负担；就经济的意义而言，看病不是比原来更容易而是更困难了。
根据山东省卫生厅公布的2004年山东省卫生事业财务年报，在山东省去年到医院就医的人群中，门诊病人每次花费平均为906元，住院病人每床日平均花费为31316元，其中药品费用14731元。湖南省物价局通报的今年二季度全省37家执行一类价格医院的医药费用监测指标显示，37家医院门诊诊疗每人次平均费用为16431元，平均每一出院病人医药费用总计为582383元。江苏省2004年的数据则是，省级医疗机构平均门诊人次的医疗费用为１６２８元。据广州市卫生信息中心统计，在2005年一季度，广州地区各大医院出院者平均每天住院医疗费用要花776元，平均每人住院一次要花费10332元。北京的一次调查则表明，每床日平均收费为1000元以上，每次门诊花费在300元以上。这样的数据表明，我国的医疗费用已经处于一种畸高的状态。目前我国农村居民年人均纯收入大约在3000元左右，也就是说，一个农村人口一年的纯收入，只够在北京住三天院，或看10次门诊。
至此，我们可以得到的一个结论是，患者是这次医疗改革中最大的利益受损者。但从逻辑上说，有受损者就应当有受益者，那么，谁是医疗体制改革中的受益者呢？
从逻辑上推断，既然患者是最大的受损者，那么医院就应当是最大的受益者，因为患者的钱是交给了医院。在日常生活中，人们一般也是这样认为的。但事情并非如此简单。早在2004年，《中国青年报》就曾以《看病越来越贵医院越来越穷？》为题，对此中的问题进行了探讨。2005年8月18日的《三联生活周刊》更以《中国医院看病为什么要那么贵：众院长大吐苦水》对此中情况进行了报道。这当中一个显而易见的因素是国家财政补贴的减少。医疗体制改革如同中国的许多改革一样，都是在财政压力下进行的，其目标是减少国家的财政补贴，对其合法性的论证一般都采取这样的表述方式——国家财政再也无法承担如此沉重的负担等等。因此，从20世纪80年代财政体制改革开始，政府对医院的投入就开始大幅下降。按照业内人士的说法，政府每年按照每张床给予的1700元的财政补贴，只占了医院总收入的不到10％，“这笔钱分到各个科室的确连奖金都不够”。也就是说，被几乎完全推向了市场的医院要自己挣90％以上的费用。
但仅此还不能说明医院不是医疗改革的最大受益者。李楯先生指出，对于10亿农民的合作医疗，政府每年才拨款10个亿。而2004年北京一个大医院改建，政府一下子就拨款了18个亿。也有一种说法是22个亿。也就是说，北京改建一个医院的费用，竟相当于全国农民近两年合作医疗的拨款。在许多大城市，大医院大兴土木的现象屡见不鲜，而耗资巨大的硬件设备更新更是非常频繁地进行。这样的“建设模式”，使得许多医院在经济上更加捉襟见肘。而医院在硬件上的如此投入，与目前我国实行的 “医院分级管理”制度是有密切关系的。在这一制度之下，地方政府都大力支持自己的医院评三甲。因为设备是硬指标，“一夜间几乎所有的县市医院都有了CT机”。正是在这样一种背景下，一边是昂贵的医疗收费，一边却是大医院账面上的亏损赤字。一位专家的研究结论是，国有医院虽然一直处于“一枝独秀”的地位，但却是低效、亏损；从医院医疗收支分析，“70％的一级、二级医院，50％的三级医院是亏损的”。
如果说医院很难说是医改的真正受益者，那么医生呢？医生在近些年往往成为人们抨击的对象。医生收取回扣、拿红包的传闻广泛流传。但医护人员本身却是另有说法。首先医生的工资收入水平低是人们公认的事实。有记者对某省三所医院从刚刚硕士研究生毕业的住院医师到主任医师各级别的10位医生做了一项随机调查：一个医学院七年毕业的硕士研究生做住院医师期间的平均收入在1000~1500元之间；主治医师平均收入在1500~2000元之间；副主任医师的收入为2000~3000元之间；教授、主任医师的收入平均在3000~3500元之间。在北京一个很有名的医院中，“临床医生基本工资只有1000多元，每个月下来加上奖金也就3000多元，完不成任务就没有奖金。所以有的医生会和医药代表有联系，医院有时候也睁一只眼、闭一只眼”。关于敏感的回扣和红包问题，虽然业内人士一般不加以否认，但他们认为，能够得到回扣和红包的，只占医护人员中一个很小的比例。
既然医院和医生都不是受益者，那么受益者在哪里？这就涉及到流通环节。从药品包括其他医疗用品的出厂价到医院的零售价之间的巨大差距，媒体上曾经有许多披露。而这无疑是医疗行业利益链条的一个重要节点。一位专家以关节置换手术为例，说明这个链条的关键点之所在：“全部费用53万元，医生的技术劳务费1790元，检查化验费1600元，床位费500多元，药品费4300元，材料费41900元（进口关节）。”在这当中，“材料费占去了全部费用的786％，技术劳务费只占35％，检查费占3％，床位费占1％”。显然，药品和医疗耗材才是患者需要支付的最主要部分，而这两个部分中的利润空间显然早就被一个庞大的共生群体所看好，而医院，不过是衍生出来的“生物链”具体与患者发生关联并呈现出来的末端而已。这个链条上的价格控制，并不是由医院说了算。一位专家说：“我国虽然还很穷，但部分医用消耗材料，如血管内支架价格在全世界竟排到第二位！血管支架在我国现行价格为18万元人民币，而在产地美国却是08万元人民币。1万元是如何多出来的？扣除税费及医院赚取的管理费，大部分都被各级分销