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胎膜 完整√不完整 脐带长70cm绕颈一圈 羊水量 少√清 草绿√ 黄绿 粘稠√
会阴撕裂 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开（正中 左侧 右侧） 缝合内外 线 针
阴道撕裂 宫颈撕裂
产后出血（娩出前包括切开出血20ml）
第三产程失血130ml 产后2h失血100ml
总计250ml 出血原因
产后子宫收缩剂 麦角新碱0。2mg 肌注√静注，缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物
产后血压 17。3/10。7kPa（130/80mmHg）
产后2小时观察
产后时间 宫底高度 出血量ml 会阴情况 签名
9：40 脐下1指 25
无水肿 古念辛
10：10 脐下1指 25
方建华
10：40 脐下1指 15
吴巧珍
11：10 脐下1指 15
吴巧珍
离产房时小便 已解 未解√
新生儿 男 女√ 体重3900g
滴眼药0。25％氯霉素
Apgar评分 1 min 10 5min 10
急救处理
异常产 早产 过期产√ 双胎 死胎 死产 新生儿死亡 畸形
诊断 1。孕42＋1周 一胎一产 胎位LOA 自产 手术产√
2。胎儿窘迫 3。过期妊娠 4。妊高征，重度 5。脐带过长 6。脐带绕颈1周
手术指征 胎儿窘迫 手术名称 子宫下段剖宫产术
特殊记录
接生者 古念辛 方建华 记录者 古念辛
剖宫产手术记录
手术日期 1991年5月4日 开始9：00 结束10：00
术前诊断 1。妊娠42＋1周，1胎0产，LOA，待产；2。胎儿窘迫
3。过期妊娠； 4。妊娠高血压综合征，重度
术后诊断 1。妊娠42＋1周，一胎一产、难产；2。3。4。同术前；
5。脐带过长； 6。脐带绕颈1周
手术名称 子宫下段剖宫产术
手 术 者 古念辛 助手 方建华 洗手护士 莫小芳
麻醉方式 持续硬膜外
麻 醉 者 张珍珍
手术经过 体位 取仰平卧位
1。皮肤消毒 碘酊，75％乙醇
2。腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6cm（子宫右旋位）。
3。子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。
4。胎盘排出过程和处理 宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm，重500g；脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。
5。切口情况和缝合情况 子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。
6。腹壁缝合过程 4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。
7。手术出血 瓶血50ml，胎盘后血100ml，阴道排血20ml，其他失血估计30ml；共约200ml。
8．新生儿 性别女，体重3。9kg，Apgar评分：1min10分，5min10分。
古念辛
1991…5…4 术后病程记录
孕妇因妊娠42＋1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm，子宫右旋位，羊水1度混浊，量少，胎儿呈LOA，脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评10分。手术顺利，出血共计200ml，术中补液1000ml，保留导尿管通畅，尿色清，约200ml。术后禁食，一级护理，维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。
古念辛/方建华
1991…5…5 剖宫产术后第1天，一般情况尚好，血压16/10。7kPa（120/80mmHg），体温37。5℃；产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计1500ml＋维生素C1g ；液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。
古念辛/方建华
1991…5…7 术后第3天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下2指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。
古念辛/方建华
1991…5…11 术后第7天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。
古念辛/方建华
1991…5…12 出院记录
孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于199…5…1入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重3900g。产后经用青霉素抗感染，体温正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级Ⅱ甲。血压16/10。7kPa。1991…5…12出院，共住院11天。
诊断 1。妊娠42＋1周，第一胎一产，胎位LOA，难产；2。胎儿窘迫；3。妊娠高血压综合征，重度。
嘱咐 1。益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2。产后42天复查；3。注意避孕。
古念辛
产后记录
姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301
入休养室时间 1991年5月4日10时15分
入休养室即时观察
时间 血压kPa 宫底 出血量ml 膀胱充盈情况 会阴情况 其他 检查者
11：00 17。3/10。7（130/80） 脐下一指 5。0 虚 良好 / 古念辛
11：40 17。3/10。7 脐下一指 虚 / 吴巧珍
12：10 脐下一指 10。0 虚 吴巧珍
12：40 16/10。7（120/80） 脐下一指 虚 吴巧珍
13：10 17。3/10。7 脐下一指 5。0 虚 / 尿已解 吴巧珍
产后检查记录
月日 产后天数 子宫复原情况 恶露 乳腺 会阴情况 其他 检查者
高度 软硬 压痛 色 量 味 乳液 胀痛 红肿 乳头破裂 红肿 硬结 缝线情况
5…5 1 脐平 硬 无 红 中 无 无 无 无 无 古念辛
5…6 2 脐下一指 硬 无 红 少 无 ＋ 无 无 无 古念辛
5…7 3 脐下二指 硬 无 暗红 少 无 ＋＋ 无 无 无 古念辛
5…11 7 脐下四指 硬 无 淡 无 ＋＋＋ 无 无 无 古念辛
病情记录：
切口部位 腹部√会阴 切口拆线8针 拆线日期 1991…5…11 愈合情况 Ⅱ甲
医师签名 古念辛
新生儿出生记录
母床号 21 住院号 130301
母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址上海市重庆中路9弄15号 电话3284598 传呼
母并发症 妊娠高血压综合征预产期 1991年4月19日 孕周 42＋1周
出生日期 1991年5月4日 总产程
婴儿性别 女 胎次 1 产次 1 胎方位 LOA 分娩情形 剖宫产 体重3900g 身长51cm
皮肤 红润 产瘤 无 头血肿 无 脐带气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸
形 无
其他 无异常 羊水 混 胎粪 早破时间 胎盘正常
急救处理
吸管吸出口咽粘液10ml 气管插管0次 加压给氧0min 吸氧0min
用药 急救医师
母右拇指印 婴儿足印
Apgar评分
体 征 出生后＜1min 1min 5min 入室评分15min
0 1 2
心率/min 无 ＜100 ＞100 2 2 2
呼吸情况 无 浅哭声小 佳哭声响 2 2 2
肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动 2 2 2
导管插鼻反应
或弹足底反应 无 蹙额微动 哭咳嚏 2 2 2
皮肤颜色 青紫苍白 体红肢紫 全身红 2 2 2
总分数 10 10 10
接生者 古念辛/方建华
护理者 吴巧珍
送婴者 吴巧珍
送婴时间 1991…5…1 9：20
接婴者 王青萍
新生儿入室检查记录
入室时间 1991…5…4 9：25 检查时间 1991…5…4 10：10
体检 皮肤 红润 哭声 响亮 眼耳鼻 正常 口腔 正常 心脏 正常 肺 双侧呼吸音清晰 腹部
微隆 脐带无渗血 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 活动 好 张力正常 拥抱反
射 分腿试验 头围 其他
新生儿诊断 足月新生儿
病程记录
检查医师 古念辛
（吴益珍）
第二十五节 妇科病历
…妇科病历书写要求
参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项：
（一）病史
现病史 详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。
1。主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2。主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。
3。主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸