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膀胱（尿道）镜检查记录
姓名 赵大强 性别 男 年龄 62岁 住址 上海唐山路599弄27号
1992年3月4日 麻醉 表 膀胱容量 正常 残余尿 50ml 膀胱镜型号 XP21
膀胱（尿道）镜插入 顺利√ 困难 尿道所见
窥视膀胱粘膜 膀胱粘膜无充血、水肿
膀胱三角 正常 输尿管间脊 无隆起
肿瘤部位、大小、形态 图示
输尿管插管 顺利、左右 cm处受阻
逆行充气、注碘水造影
输尿管口左右 喷血 乳糜
肾功能试验
检查后意见 膀胱肿瘤
处理 1。F。P。A。0。23/d 口服
2。泌尿合剂10ml 3/d 口服
3。门诊登记入院
检查医师 荆州民
泌尿外科情况
双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1。5×1。2×1。5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。右侧输精管光滑，不增粗。肛门直肠指诊：前列腺大约长5×宽5。5cm，中央沟消失，无结节 ，表面光滑，无压痛。
检验及其他检查
血像：血红蛋白120g/L，红细胞计数4。2×1012/L；白细胞计数8。2×109/L，中性68％，淋巴32％。
尿：蛋白＋，白细胞2～5/HP，红细胞满视野。
粪：黄软，镜观无异常。腹部平片：双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区无异常。
膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5～8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。
小结
患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1。5×1。2×1。5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊：前列腺约5×5。5cm，中央沟消失。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处有约2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。
最后诊断（1922…3…20） 初步诊断
1．膀胱乳头状癌，Ⅰ级 1．膀胱乳头状瘤（癌变）
2．前列腺肥大，Ⅱo 2．前列腺肥大，Ⅱo
3．附睾结核，右侧？ 3．附睾结核，右侧？
4．慢性咽炎 4．慢性咽炎
5．缺齿 5．缺齿
6．慢性支气管炎 6．慢性支气管炎
诊断分析及治疗计划
患者男性：62岁，1992…3…6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可，据病史及各种检查分析，认为该患者除患膀胱肿瘤以外，还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。
（一）诊断依据
1．间歇性无痛性眼观血尿半个月；
2．膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物1个；
3．排尿费力，尿滴沥，夜尿多已1年；
4．肛门直肠指诊示前列腺5×5。5cm大小，中央沟消失；
5．右侧附睾尾部可扪及大约1。5×1。2×1。5cm结节 ，因结节表面高低不平，质硬，不活动，而且与附睾属部界限不清，拟诊附睾结核，因无明显的结核病史，右侧输精管无明显增粗，变硬，故尚不能确诊。
（二）诊疗计划
进一步检查项目
1． 查血、尿常规，抽血查肝肾功能、血沉。
2．申请心电图及胸透。
3． 尿检查脱落细胞，每日1次，共3次。
4．申请静脉排泄性尿路造影，了解上尿路情况。
治疗方案
1．拟行膀胱部分切除，至于输尿管是否需要移植，宜待术中控查情况决定。
2．前列腺肥大，由于无尿溜留病史，目前无明显排尿困难，故暂不考虑手术，继续用药物治疗。
3．右侧附睾尾部结节 怀疑附睾结核，建议手术切除，送病理检查，明确诊断；因年龄较大，亦无症状，患者本人不同意手术切除，故决定继续观察，再作处理。
荆州民/江陵客
病程记录
1992…3…10
患者入院已3天，术前有关准备已完成，下午闵主治医师巡诊意见：据病史及膀胱镜检查，膀胱肿瘤诊断明确，术前准备完善，安排下周二上午行膀胱探查手术，根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。
关于前列腺肥大的问题，因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，目前不需手术治疗，继续药物治疗为妥。右侧附睾尾部结节根据检查分析，附睾结核不能除外，但病人无明显症状，又拒绝手术，决定使用抗结核药物，根据结节的变化再作处理。
荆州民/江陵客
1992…3…14 术前小结
1．患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天，精神良好，体温正常；无胸痛、咳嗽。
2．膀胱肿瘤诊断明确，其主要依据有3点：①有间歇性无痛性眼观血尿病史；②留晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性；③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物。
3．术前准备 血常规，肝、肾功能，血沉，胸透，排泄性尿路造影均属正常，尿常规镜观血尿仍存在，心电图提示心室略肥大。已请内科会诊，协助处理。
4．治疗意见 决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查术，术中决定行膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。前列腺肥大因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，决定继续药物治疗。右侧附睾结节 ，据结节表面高低不平，质硬、不活动，与附睾尾部界限不清之特点，不能除外附睾结核的可能性；因患者无自觉症状，拒绝手术切除，故决定暂行抗痨治疗，观察结节变化再作处理。
5．与家属谈话 关于术中、术后可能出现的并发症，及术后肿瘤复发问题，均向家属说明，家属表示理解，同意手术。
荆州民/江陵客
1992…3…16 交班记录
患者男性，62岁，拟诊膀胱肿瘤入院第10天，入院来一般情况良好。据病史和检查，膀胱肿瘤诊断明确。其主要诊断依据有以下3点：①间歇性无痛性眼观血尿半月余；②尿查肿瘤细胞已3次，2次阳性；③膀胱镜检查；见左侧输尿管口上方约3cm处，有2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物。排泄性尿路造影无异常情况。已决定3月18日上午在硬膜外麻醉下进行膀胱探查术，现准备工作完毕，家属谈话已进行。
关于前列腺肥大和右侧附睾尾部结节的处理问题见术前小结记载。
荆州民/江陵客
1992…3…16 接班记录
1．病史及检查 患者出现间歇性无痛性眼观血尿半月，尿呈粉红色，内有血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、发冷。既往有夜尿多，排尿费力1年，但无血尿情况。体检：一般情况尚可，左颌下扪及3个0。8×0。7×0。8cm的淋巴结，右侧附睾尾部可扪及大约1。5×1。2×1。5cm的结节 。肛门直肠指诊：前列腺约5×5。5cm大小，表面光滑无结节 ，中央沟变平，其他无异常发现。
2．检验及其他检查 血常规，胸透，肝、肾功能，排泄性尿路造影皆示正常。尿常规：红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性。心电图提示左心室略肥大，内科会诊意见：体格检查及心电图研究，认为患者心功能可耐受手术，术前无特殊处理，术中若出现特殊情况可及时联系。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2。5×2。5×2。5cm的菜花样新生物。
3．诊断依据
（1）膀胱肿瘤 主要依据有以下4点：①间歇性无痛性眼观血尿；②尿内查到肿瘤细胞；③尿镜检红细胞30～50/HP；④膀胱镜检查时可见距左侧输尿管口上方3cm处有约2。5×2。5×2。5cm的菜花样新生物。
（2）前列腺肥大 主要根据病史夜尿增多，排尿费力，肛门直肠指诊前列腺约5×5。5cm大小，中央沟变平，而明确诊断。
（3）右侧附睾尾部结节 不能肯定诊断，但结节表面不光滑、高低不平，质硬、不活动、与附睾属尾部界限不清之特点，认为右侧附睾结核不能排除。
（4）治疗方案 关于膀胱肿瘤已决定后天上午在硬膜处麻醉下行膀胱探查术。术中根据情况决定膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。至于前裂腺大及右侧附睾结节的处理意见，见术前小结记载。
黄照新/陈大音
手术记录
手术日期 1992…3…18 开始8：30 结束10：：00
术前诊断 膀胱乳头状廇（癌变）
术后诊断 同上
手术名称 膀胱肿瘤切除＋耻骨上膀胱造瘘
手 术 者 闵允宜 薛国宝 黄照新
麻 醉 持续硬膜外
麻 醉 者 尤秀英
手术经过 平卧位，用碘酊、乙醇消毒术野，铺无菌巾单。取脐下正切口长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织，电灼止血后以无菌巾保护皮肤的切缘。切开腹白线，钝性牵开两则腹直肌和锥状肌，向上推开膀胱顶部的腹膜反褶，显露膀胱前壁。于前壁缝扎二针牵引线，用空针穿刺抽出尿液，证实为膀胱后，切开膀胱全层，吸净膀胱内尿液，扩大膀胱切口长约6cm，控查膀胱见左侧输尿管�