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期、顽固的疾病和精神病等； 除给患者本人带来痛苦及不便外； 也
会给其家人带来“ 生物、心理、社会”上的影响； 如身体疲劳、经济
损失、角色转变、担忧、惊恐、内疚和埋怨等。然而对大多数患者来
说； 最重要的服务与帮助是来自家庭； 如果家庭在这方面有障碍；
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则需要得到帮助。正因为家庭对患者有如此重要的影响； 所以家
庭为单位的照顾是全科医疗最重要的服务特征之一； 通过对家庭
所有成员的保健； 才能对患者更加了解。因此； 只要可能； 最有效
的方法是对整个家庭提供医疗保健服务； 而不仅是个人。
三、关注社区与人的相互作用
全科医生工作的地方也是其服务对象生活的社区。社区的文
化、价值观、环境状况、生活设施、医疗资源和社区管理等因素； 可
以对共同生活在其中的人的健康带来类似的影响。全科医生立足
社区； 应该充分了解社区的情况； 包括运用流行病学和社会学等方
法； 调查、分析、掌握社区的人口学、生命统计与疾病统计、环境影
响因素以及各种卫生资源的分布与利用情况； 并能协调社区各方
面的卫生资源； 对社区重点人群和重要的健康问题实施有针对性
的干预。这不仅是全科医疗整体性与全局性的体现； 而且也促进
了全科医疗的科研工作。
四、把握临床预防服务的优势
全科医生在临床医疗服务的同时； 一体化地提供预防保健等
服务； 是全科医疗综合性服务的要求。全科医生的服务是针对人
的生命周期； 在家庭及社区背景下； 使其在提供预防服务方面具有
独特的优势： ① 能把与个人及其家庭的每一次接触都作为提供预
防保健服务的良机； ② 作为教育与咨询者； 能有效地开展一级预
防； 包括健康教育与健康促进； ③ 能有针对性地提供个体化的临
床预防保健； 提高患者的依从性； ④ 由于长期与患者及其家庭接
触； 全科医生有较多机会为患者提供二级预防服务； 即“ 早发现、
早诊断、早治疗”； 同时还承担大量慢性病管理等三级预防工作。
全科医生提供的是个体与群体相结合的； 综合性、整体性的临床预
防保健服务。
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五、注重实施以全科医生为核心的团队合作工作模式
全科医生以人为中心的卫生服务； 需要为患者提供全方位、多
层面的卫生服务； 这就需要发挥团队合作的优势； 实施以全科医生
为核心的团队合作工作模式。在各种类型的社区或全科医疗服务
组织中； 全科医生都是其中的核心与组织者； 他要同其他人员包括
公共卫生医生、社区护士、医疗辅助人员和社会工作者等充分合
作； 只有发挥团队的优势； 以共同的目标、良好的协调、互补的合
作； 才能提供优质高效的集“ 防、治、保、康”一体化的服务。此外；
全科医生与专科医生之间也可形成互补合作的团队。
六、尊重患者的权利
患者在接受医疗服务的过程中； 有提供病情、配合治疗、增进
健康、尊重医务人员、遵守规章及支持医学研究和发展的义务； 同
时； 也享有患者应有的、围绕健康需要的一系列权利。全科医生应
尊重和维护患者的权利。我国现阶段患者享有以下基本权利： 患
者享有人格和尊严得到尊重的权利； 患者享有必要的医疗和护理
权利； 患者享有参与医疗和对疾病认知的权利； 患者享有自主和知
情同意的权利； 患者享有拒绝治疗和实验的权利； 患者享有医疗保
密权； 患者有监督自己医疗权利实现的权利。尊重患者的权利是
以人为中心的卫生服务的重要原则。
七、认识患者的角色； 理解患者的患病体验
患者作为一种社会角色； 被赋予特定的角色期望； 也有其特定
的权利与义务。1951 年Parsons 在《社会制度》一书中提出；“ 患者
角色”的概念包括以下4 个方面： ① 患者可以从其常态时的社会
角色中解脱出来。例如； 工人可以因病不出勤； 可以因病免于承担
其平日要承担的角色行为或社会义务。因为医生在判断疾病状态
方面具有权威性； 通常； 这种免除需要经过医生开具证明的法定手
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续。医生的认定是一种保护性的社会功能； 以防有人装病。② 患
者对自己陷于疾病状态没有责任。③ 患者应具有力图使自己痊
愈的愿望； 能够承担从病态中恢复健康的义务。④ 患者应寻求
可靠的医疗技术帮助。通常应该找医生诊治； 并在恢复健康过程
中与医生合作。
正确认识患者的角色可以帮助我们以适当的态度处理临床的
各类问题。同时； 不同背景的人； 患病体验不同； 作为全科医生要
理解各类患者患病的感受。
第二节 以人为中心的应诊过程
以人为中心的应诊过程不同于既往以疾病为中心的诊疗模
式。它需要全科医生更多地关注患者的个性化资料和掌握一定的
接诊技巧。以人为中心的应诊过程主要包括全面收集患者的“ 三
维”资料、做出临床判断与评价、医患协同制定处置计划、利用多
方资源提供整体性服务等方面的内容。
一、全面收集患者的“ 三维”资料
“ 三维”资料需要从患者的背景、问题、期望、感受和行为等方
面来分析与收集。
（ 一） 患者的背景
医学之父希波克拉底有句名言：“ 了解你的患者是什么样的
人； 比了解他们患了什么样病； 要重要得多。”只有了解病人完整
的背景； 包括其个人、家庭、社区背景； 才能正确理解患者主诉的症
状和问题的性质； 才能找到问题的真正原因； 并从根本上解决患者
的问题。
1。 个人背景 主要包括生理、心理、社会三个层面。生理层
面包括患者的性别、年龄、健康与疾病状况等资料； 可通过问病史、
体格检查和实验室检查等获取。这部分资料的收集对任何医生而
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言都是很重要的； 全科医生关注这部分资料的宽广度与相互联系；
而专科医生更追求资料的纵深度。心理层面主要涉及气质与性
格、需要与动机、情绪与压力等。社会层面包括患者的经济、文化、
宗教、职业、地位及人际关系等。
2。 家庭背景 包括家庭的遗传问题、生活习惯、价值观念、家
庭成员的相互关系、家庭的结构与功能、家庭生活周期及家庭资源
与压力事件等。这些对患者的健康均会产生不同程度的影响。如
交通意外伤害的患者可能最近正在闹离婚； 使其整日心事重重、神
情恍惚； 从而酿成此次车祸伤害。可见； 有时真正的患者或病因也
许并不是目前的就诊者或表现出来的原因。
3。 社区背景 指患者所居住社区的文化习俗、环境状况、相
关资源、健康意识、服务网络和管理制度等因素对患者及其家庭成
员的健康与疾病的影响。
当然； 要全面深入地了解上述背景资料； 仅靠一次就诊往往是
不够的。这就要求全科医生在与患者及其家庭建立起良好关系的
基础上； 通过连续性服务和不断积累来获取。同时； 关键要让患者
明白； 医生掌握这些背影资料对于其更好地理解与解决患者的问
题具有十分重要的意义。
（ 二） 患者的问题
传统生物医学模式多把患者的问题仅定位于生物学上能明确
界定的异常情况； 即所谓“ 疾病”（ disease ） ； 其实患者的问题大多
可表现为自我感觉的不适和某些症状； 如疼痛、担忧、精力不足和
失落； 称为“ 病患”（ illness ） ； 这种情况可能与疾病同时存在； 也可
能仅为心理或社会方面失调的表现。
上述两种情况既可以单独存在； 也可以同时或交替存在。如
某女士为阴道分泌物增多而担忧； 这可能仅为病患的问题而没有
达到疾病的程度； 但她怀疑丈夫有婚外不洁性生活而使她染上性
病； 因此拒绝与丈夫发生性行为（ 承担妻子的角色） ； 引起其丈夫
的不满。如果通过进一步检查证实确有疾病； 则上述两种情况同
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时存在。如果检查结果相反； 没有疾病； 其症状病患也许是生理周
期的正常反应； 并且随着对丈夫误解的消除； 她也不再为此担忧。
所以； 全科医生应该能同时运用两种视角来分析患者的问题：
从微观角度； 仔细检查患者机体上可能的疾病； 在宏观层面； 分析
患者的不适与症状产生的心理与社会原因； 包括患者的家庭和职
业等情境。这种“ 全方位”、“ 立体化”的思维方式； 不仅是全科医
生能找到、找准患者问题的重要保证； 也是其服务的科学性与艺术
性有机结合的完美体现。
（ 三） 患者的期望
患者为什么会来？ 其就诊的目的与期望是什么？ McWhinney
在《超越诊断》一书中； 详细描述了促使患者就诊的7 个主要原
因。
1。 身体不适难以忍受 患者对疾病引起的疼痛、不适或某些
能力丧失等； 达到了无法忍受的程度而来就诊。这大多属于急性
的或严重的躯体疾病； 此时尽快解除痛苦就是患者的最大需要。
2。 焦虑达到极限 患者对疾病引起的痛苦、不适或能力丧失
尚能忍受； 但对症状或疾病的意义产生了误解； 引起严重的焦虑反
应； 迫使其寻求医生的帮助。有时； 患者会直接提出所担忧的问
题； 希望得到医生的解释。但在多数情况下； 患者会过分强调其痛
苦的体验及症状的意义； 却缺乏相应的客观证据； 这间接反映了患
者的严重焦虑。
3。 信号行为 患者认为发现了一些可能与疾病有关的信息
（ 症状或体征） ； 希望与医生一起讨论或做出诊断。这不仅与患者
的医疗知识和健康信念有关； 也取决于医疗服务的方便与否。
4。 出于管理上的原因 如就业前体检； 开病假条与医疗证
明； 以及提供民事纠纷的有关医疗信息等。
5。 机会性就医 患者仅仅因其他原因有机会接触医生； 而顺
便提及自己的某些症状。机会性就医常可以发现一些早期的疾
病。
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6。 定