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加者互不交谈； 每人在一张纸上按要求列出他认为重要的几项； 每
人上交所写的内容； 由一人统一写在黑板上； 每人向大家解释自己
写的每一项内容； 再发给每人一张纸； 让小组成员从所有项目中选
出自己认为最重要的几条； 排出先后顺序； 并将每项按1 ～10 给
分； 最重要的给10 分； 其次9 分； ？？最不重要的1 分； 每人上交
自己的结果； 主持人将结果统计并按分数排序； 代表小组共同的意
见。
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选题小组讨论的优点是： 每人都有平等表达意见的机会； 每人
都要积极参与； 提出自己的看法； 受他人影响较小； 每个讨论都有
一个肯定的结果。它的缺点主要为： 结果可能会受参加者文化水
平的限制。
第四节 全科医生学习COPC 理论与
实践COPC 的意义
以社区为导向的基层医疗； 把预防医学的观念、流行病学的方
法与为个人及其家庭提供连续性、综合性和协调性服务的日常活
动进行了有机地结合； 使医生的服务从个人扩大到家庭服务乃至
社区服务。通过实施COPC； 主动服务于社区中的所有个人和家
庭； 从而维护社区的健康。
COPC 的实施是全科医生提供完整社区健康照顾的重要手
段。通过COPC 的实施； 传统的基层医生从主要扮演治疗者的角
色； 而转向面对整个社区； 不仅是医疗者； 还是领导者、教育者、协
调者、管理者等多种角色； 所负的责任由个体的患者扩展到社区的
整个人群。因此； 全科医生通晓COPC 理论和在其医疗实践中实
施COPC 具有极其重要的意义； 主要体现在：
1。 社区是个人及其家庭健康和疾患的重要背景； 只有在社区
的背景上观察健康问题； 才能完整、系统地理解个人及其家庭的健
康和疾患、理解患者的患病体验。
2。 医生在诊所或医院中所接触到的疾患或患者； 仅是社区中
所有健康问题或患者中的一小部分； 大部分患者通过各种形式的
自我保健获得痊愈。通过提供从社区为导向的基层医疗服务； 才
能全面了解社区健康问题的性质、特点和社区居民的就医行为。
3。 在一个社区中； 不是每一位患病的人都能够及时地就医；
来就医的人病情不一定十分严重； 而未就医者的问题不一定就不
严重； 在未就医者之中常隐藏着更多的危险或难以解决的问题。
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以社区为导向的基层医疗要求全科医生同时关注就医者和未就医
者； 包括健康人； 因此全科医生学习COPC 理论； 可以使他们在日
常的诊疗服务中； 由对门诊个体患者的服务； 主动想到社区人群的
健康状况和健康问题； 同时也指导全科医生； 以社区整体的健康问
题为个体服务的大背景； 在这个社区大背景下； 更有针对性地做好
个体的预防和保健工作。
4。 通过提供以社区为导向的基层医疗； 使全科医生掌握社区
的卫生资源； 从而合理利用有限的卫生资源； 最大限度地满足社区
居民追求健康生活的要求。
5。 只有具备以社区为导向的健康服务的临床思维； 全科医生
才能及时发现和有效控制各种疾病在社区中的流行。全科医生通
过接触个体病例； 及时地预测或掌握有关疾病在社区中的流行趋
势和规律； 同时； 可迅速动员社区资源； 制定社区整体预防服务计
划； 通过采取有效的预防和控制措施； 及时阻止有关疾病在社区中
的流行。
（ 路孝琴）
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第五章
全科医疗中的预防医学
第一节 预防医学的概念与预防
观念的演变
一、预防医学的概念
预防医学（ preventive medicine ） 是以环境… 人群… 健康为模
式； 针对人群中疾病发生、发展的规律； 运用基础医学、临床医学、
环境医学等有关学科的理论； 应用流行病学、统计学、毒理学等方
法； 研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律； 并通过
有效的措施实施预防； 以达到预防疾病或伤害、保护和促进身心健
康的目的之学科。
传统的预防医学概念是根据疾病发展的自然史或演变过程；
将疾病的预防分为三种不同的层次； 又称三级预防； 具体概括为：
1。 一级预防（ primary prevention） 是针对疾病“易感期”而采
取的预防措施； 即无病防病； 又称病因预防。通常采用的措施包括
免疫接种、改善不良行为和生活方式、生长发育评估、健康教育、婚
育咨询、高危人群保护、职业病预防以及卫生立法、改善环境卫生
等。
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2。 二级预防（ secondary prevention） 是在“ 症候前期”和“ 临
床早期”实施的预防措施； 即有病早发现、早诊断、早治疗的“ 三
早”预防工作。通常采用病例发现、筛检、年度体检或周期性健康
检查、自我检查等措施达到“ 三早”预防的目的。
3。 三级预防（ tertiary prevention ） 是在疾病的“ 临床期”及
“ 临床后期”采取的措施； 即对已出现疾病的患者； 予以康复乃至
终末期照顾； 最大限度地改善患者的生活质量； 既病防残。常用的
措施包括积极有效的临床治疗、康复措施和各种训练等。如脑卒
中后的抢救与肢体运动功能训练等。
有学者根据疾病发生、发展的自然过程； 将预防医学分为六个
层次： ① 健康促进（ health promotion ） ； 即非特异性预防； 主要是针
对危险因素通过健康教育改变人们的不良行为和不健康的生活方
式； 最终达到理想的健康状态； ② 特异性防护（ specific protection）
； 针对特异性病因； 采取相应的预防措施； 达到防止疾病的发
生、维护个人及群体健康的目的； ③ 早期诊断、及时治疗（ early diagnosis；
prompt treatment ） ； ④ 限制残疾（ disability limitation ） ；
⑤ 康复（ rehabilitation ） ； ⑥ 临终患者的照顾（ care of terminal patient）
。
在新的医学模式的背景下； 三级预防涉及预防、医疗、康复、心
理、行为、社会等多个领域； 需要多学科协同分担完成。在三级预
防的多项任务中； 全科医生主要承担患者的教育和咨询、个案发
现、筛检和周期性健康检查； 乃至后期患者的生命质量评价和改善
等临床预防工作。
二、预防观念的演变
自从有人类以来； 便有了人类与疾病的斗争史； 而疾病预防的
思想则贯穿于这部历史的始终。在我国战国时期的《黄帝内经》
中就提出：“ 圣人不治已病治未病”。古希腊名医希波克拉底在其
所著的《空气、水和居住地》中论述了疾病预防与环境的关系。19
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世纪末20 世纪初； 人类在与烈性传染病（ 如天花、霍乱等） 的斗争
中； 预防医学取得了举世瞩目的巨大成就； 这使人们逐步认识到了
人群预防和社会性预防的重要性； 也掌握了一套系统的人群预防
措施； 这就是医学史上著名的第一次卫生革命。近年来； 随着疾病
谱和死因谱的转变； 更多的疾病呈现多病因、需要综合性长期性医
疗照顾的特点； 此时针对单因单果的生物医学模式显得回天乏术、
缺乏针对性； 生物… 心理… 社会医学模式被普遍接受； 医学的重心
亦由过去的治愈疾病转向预防疾病的发生。此外； 随着人们生活
水平的提高； 更多人不仅关心是否患病或长寿； 而且关心维护和促
进健康、提高生命质量、延长健康的生存时间。因此； 自20 世纪
70 年代起； 预防医学的主要任务发生了转变； 由原来的群体预防
为主逐步转向以个体预防和群体预防相结合； 从生物学预防扩大
到心理、行为和社会预防； 从独立的预防服务转向“ 防、治、保、康”
一体化的综合性预防； 从以公共卫生人员为主体的预防转向以临
床医生为主体的预防； 从原来的被动预防转向现在的主动预防。
这就是预防医学的第二次重大转折； 即第二次卫生革命。
预防医学的任务从以传染病的群体预防为主转向以慢性病的
个体预防为主； 因此以基层临床医生为主体的、针对患者个体和
社区人群进行的预防、治疗、保健和康复及健康教育一体化的、体
现临床诊疗过程中执行的预防服务的“ 临床预防医学（ 临床预
防） ”便应运而生。
第二节 临床预防的概念、特点
和实施的条件
一、临床预防医学的概念
临床预防医学（ clinical preventive medicine） 即临床预防； 与传
统的预防医学之间有着必然的、内在的和本质的联系。它们的目
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标一致； 均以预防疾病、保持和增进人类健康为出发点。两者内容
虽然相近； 又相互交叉； 但其强调的侧重点和提供服务的场所均有
所不同。McWhinney（ 1976 年） 指出； 对于因不同原因来就诊的患
者； 全科医生应主动地评估危害其健康的各种因素； 并加以处理；
将预防性服务作为全科医生日常诊疗工作中的重要内容。因此；
临床预防医学可以定义为： 临床预防医学是在生物… 心理… 社会
三维的医疗服务模式下； 通过临床医生为接受医疗照顾过程的患
者提供病伤危险因素的评估和预防性干预； 临床预防的对象范围
较广； 从健康的人到病人； 提供的预防性服务内容强调一级预防和
二级预防的结合； 包括三级预防； 其工作的主要目的是维护健康、
促进健康、减少危险因素、早诊断、早治疗、防止残疾。
二、临床预防的特点
临床预防仍具有公共卫生的理念； 但更多地使用临床医学的
方法。与公共卫生相比； 临床预防的对象更强调患者的个体化； 较
少使用群体活动和法律手段来达到目的。与临床医学针对疾病的
诊疗相比； 临床预防更积极地关注疾病的预防； 另外； 两者的服务
对象亦不同： 临床预防对有病或无病者均提供预防照顾； 而临床医
学一般仅服务于已病者。概括起来讲； 临床预防具有以下特点：
① 以临床医生为主体； ② 在患者诊疗过程中提供机会性预防（ 如
一