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熊猫老师脉法讲稿-第5章

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要有“沉”等。
    
古代脉法对脉象主病是与“证”结合起来以辩病位、病理、病机、病之进退转归的,尤以辩病机为重点。后世脉法则是将脉象与主病确定了对应关系,由此形成了后世脉法的定例,使灵活多变的脉法成为固定僵化的模式,失去了古脉法的精髓。

《内经》脉法之特点:
1,以阴阳为纲认知脉象;
2,强调四季脉象,如春弦夏洪秋毛冬石。反复强调四季脉以突出“天人和一”之思想。
3,强调脉诊与色诊的结合。如“…故善诊者察色按脉先别阴阳”。
4,脉侯十二经之气,故为遍诊法。如十二经诊法、三部九侯诊法、人迎气口诊法等。
5,善于对比。
6,有脉名大约50种左右,部分被传承。
   
以上几点可引经文实在太多,因熊猫笨笨打字实在太慢,经文就不贴出来了。只贴出三部九侯和十二经的具体部位。

三部九侯诊法 此法见《素问。三部九侯论》,其具体部位为:

上部天:两额之动脉,在额两旁足少阳经。
上部地:两颊之动脉,鼻两旁近于巨(LIAO二声)阳明经。
上部人:耳前之动脉,耳前陷者中手少阳经。
中部天:手太阴,寸口。
中部地:手阳明,合谷。
中部人:手少阴,神门。
下部天:足厥阴,毛际外羊矢下一寸半陷中,五里之分,卧而取之,女子取大衡在足大指本节后二寸陷中。
下部地:是少阴,在足内踝骨上陷中,太溪。
下部人:是太阴,在鱼腹上趋筋间,直五里下箕门之分,宽巩足单衣沉取乃得之,侯胃气当取足跗之上冲阳之分。


十二经诊法  即各取手足三阴三阳十二经脉中具有代表意义或便于诊察的动脉,以诊察动脉(脉气)的方法。其具体部位为:

太渊:肺,寸口。
阳溪:大肠,手合谷上。
冲阳:脾、腹下前股沟缝。
阴郄:心,神门内。
天窗:小肠,喉旁。
委中:膀胱,(guo二声)宛。
太溪:肾,踝里旁穴。
劳宫:色络,掌心。
和(LIAO二声):三焦,耳与目之间。
悬钟:胆,外廉踝之上。
太冲:肝,足大指上跗。

1,不诊脉的几种情况:求诊者刚喝完酒不诊;刚输完液不诊;刚吃过饭不诊。除去不诊者,求诊者的用药情况必须问清。因为镇静药、抗心律失常药、抗癫痫药、抗抑郁药可能造成缓脉或迟脉(这些药有减慢心律的作用);一些解肌止痛类(如莨菪硷)可能造成数脉(增加心律);激素类可能造成尺脉的虚浮大等。

2,时间和体位:经云:“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。”虽不必拘泥于此,但这个原则应当注意遵守。关于体位大家所见习以为常了。需要指出尽可能让求诊者面南背北而坐,易于理解左为阳升、由尺至寸;右为阴降、由寸至尺。假如求诊者必须卧位,则注意侧卧时被压一侧可能出现无脉或沉弱细小等阴脉。另外《脉诀勘误》还指出:“南北二证之岁,三阴司天在泉,尺寸或有不应者,反其诊则应矣。”反其诊则为覆手诊,既患者手心向下而诊其脉。

3,对诊者的要求:经云:“持脉有道,虚静为保。”“是以诊有大方,起坐有常,出入有行,以转神明。”“积神于心,以知往今。”等论述,理解为虚静才能排除干扰,才能聚精会神,才能调呼吸为匀细绵长,才能指下有神。

4,该下指了。一般习惯用三指齐下,以中指定关位,食指和无名指则视患者高矮而适度疏密。(《难经》:“尺寸始终,一尺九寸”,其一尺九寸是患者的同身寸)《重订诊家直诀》又介绍了侧指、挽指、辗转指、移指和一指直压法。熊猫尚见过双手诊法和弹指法。熊猫推崇弹指法,因为可以察之三指缝隙之间,而不遗漏有重要价值的脉象信息。(其实移指法和三指齐下的推寻同样可以达到不遗漏三指缝隙的目的。所以如何用指只是形式,依个人情况而定。)至于先诊左右手,虽李东垣有“大抵男子先诊左手,女子先诊右手”之说,临床似乎意义不大。

5,下指后如何诊,那就是指法的运用:三指齐下诊法者,无疑应当遵守“三部九侯法”。三部,寸关尺;九侯,每部位均浮中沉取。(建议有兴趣的初学者把每个部位的浮中沉的脉象都记录下来,不要怕麻烦)然后移指诊察三指缝隙部位。浮中沉既为“举按推寻法”的举按寻法,举既浮、寻既中、按既沉。可按浮中沉的顺序取之,亦可先定中侯如《三指禅》所言:“定之以中,则浮沉郎若观火,三部九侯无不了然”。三部九侯之后还有一个重要指法:推法。(待续)


推法:最早见于《皇帝内经》:“推而外之,内而不外,有心腹积也,推而内之,外而不内,身有热也,推而上之,上而不下,腰足清也,推而下之,下而不上,头项痛也。”这是推法的准则。所谓内外,《内经》指的是表里,后世有补充脉管的左右,既以脉管的外侧为外,内侧为内;所谓上下,《内经》时没有寸关尺的分法,是尺寸总的推寻,后世则发展为将寸关尺三部的每部又分为前中后三部份,以前为上后为下,前部侯阳、候气,后部侯阴、侯血。
    
一般说,临诊时先用三部九侯法诊察阴阳、气血、脏腑、经络以把握人体的基本体质和整体的变化,然后再用移指法或弹指法以推法诊察寸关尺各个部位的变化,了解各个脏腑的阴阳气血的变化。
   
关于指法,《读书随笔》(周学海)的一段描述值得仔细玩味。“脉有单诊、总按之不同者,或单诊强而总按弱也,或单诊弱而总按强也,或单诊细而总按大也,或单诊大而总按细也。凡单诊按弱总按强者,此必其脉弦滑。一指单按,气血畅行,无所搏击。三指总按,则所按部位大,气行不畅,而搏击矣。此脉本强,而总按更强于单按也。单按强而总按弱者,此必其脉本弱,但食指较灵,但按指下较显,名中二指较木,总按既不显其振指也。此脉本弱,而总按更弱于单按也。单按强总按大者,是其脉体弦细而两旁有晕也。总按指下部位大,而晕亦鼓而应指矣。单按大而总按细者,必其人血虚气燥,脉体细弱,而两旁之晕较盛也。食指灵,而晕能应指,名中二指木。而晕不能应指矣。更有单按浮总按沉,单按沉总按浮者,其浮既晕也。”“大抵单诊总按,而指下显判大小强弱之有余不足者,其有余总属假象,在无病之人固为正气衰微,既有病之人亦正气不能鼓载其邪,使邪气不全漏其形于指下,而微露此几希也。”晕,傍于脉而非为脉,今有周姓老人将其发展为“副脉”,并以“副脉”诊断现代疾病。熊猫于“晕”亦有些许体会,当在脉诊的实际应用中略做介绍。

1,临床中脉象变化繁多,如何执简驭繁,前人们有着很好的见解。清周学海指出:“脉有四种,位数形势而已”,“浮沉尺寸也;数者,迟数结促也;形者,长短广狭厚薄粗细刚柔,犹算学家之有线面体也;势者,敛舒伸缩进退起伏之有盛衰也。势因形显,敛舒成形于广狭,伸缩成形于长短,进退成形于前后,起伏成形于高下,而盛衰则贯穿于诸势之中,以为纲领者也”。可以理解为:诊脉时先定位,以分寸关尺、浮中沉;然后数息,以定迟数结代;再后辩形,以定大小弦滑;最后审势,确定阴阳进退、虚实盛衰。
    
《诊家枢要》则指出:“察脉须识上下来去至止六字。上者为阳,来者为阳,至者为阳;下者为阴,去者为阴,止者为阴。上者由尺部上于寸口,阳生与阴也;下者自寸口下于尺部,阴生于阳也。来者自骨肉之分,出于皮肤之际,气之生也;去者自皮肤之际,还于骨肉之分,气之降也。应曰至,去为止”。这是一个简单而实用的方法,因为“上下来去至止”把变化繁多的脉象概括无余。
    
2,关于平脉。后世脉学欠缺的是没有正常人的“平脉”系列,所论述的都是病脉。然关于“平脉”的散论很多。《内经》论述的四季脉和《伤寒论》的“辩脉法第一”,“平脉法第二”基本相似。熊猫以为平脉条件有二,一为脉应四时,春弦夏洪秋毛冬石。不应四时者为病;二为脉的胃、神、根。
    
胃:经曰:“有胃则生,无胃则死”。张景岳解释说:“胃气既人之阳气,阳气衰则胃气弱,阳气散则胃气败,此既死生之大本也”。然胃气无形,《脉里求真》曰:“胃气中和,旺于四季,其在春宜微弦而和,夏宜微洪而和,秋宜微浮而和,冬宜微沉而和”。一般讲,健康人的胃气不必求形,病人的胃气则要在从容和缓、至数匀齐之中求得。故《三指禅》云:“将缓字口咏之,心维之,手摩之,反复详玩,久久缓归指上,以此权度诸脉,了如指掌”。
    
神:“善为脉者,贵在察神,不在察形。察形者,形千形万不得其要,察神者,惟一惟精,独见其真也”。神,多数医家把“胃气”看做神,也有把至数匀齐和脉有力看做神。
    
根,《医宗必读》曰:“两尺为肾部,沉侯之六部皆肾也。然两尺之无根与沉取之无根,总之,肾水绝也”。可见,尺部为根,沉取也为根。
    
3,“察独”。经云:“察九侯、独小者病、独大者病、独疾者病、独迟者病、独热者病、独寒者病、独陷下者病”。此虽为遍诊法的察独,然《难经》已经把她悄悄的移到寸关尺之上了。张景岳把“独”分解成部位之独、脉体之独、脉气之独三部分。“部位之独,谓诸部无恙、唯此稍乖,乖处藏邪,此其独也。脏器之独也,不得以部位为拘也,如诸见洪者,皆是心脉,诸见弦者,皆是肝脉,肺之浮、脾之缓、肾之石、五脏之中各有五脏,五脏互见,独乖者病,乖而强者,既本脏之有余,乖而弱者,既本脏之不足,此脏气之独也。脉体之独者,如经所云:独小者病,
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