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此外，医嘱部分，要把有关病人护理与治疗的处理意见填写清楚，使护理人员可按医嘱执行。
（二） 病案书写的要求
1、书写病案必须严肃认真，实事求是，准确，及时。“住院病案”要求入院后24小时内完成；门诊病案要求当时完成。
2、症状描述要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体现念和辨证论治的理论。
3、病案内容要求完整，精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。注意病情演变的连贯性和系统性。
4、文字要通顺，简捷，不能涂改，剪贴，挖补。病案一律用钢笔书写，字迹要工整清楚，应按国家规定使用的简化字，不要造字。
5、病案中所有记录，每页均应有病人姓名，住院号和页序号，日期一律按“年、月、日”顺序，用阿拉伯数字填写。
6、“位院病案”、“入院志”、“首次病程志”、“会诊记录”、“转科记录”、“出院总结”、“死亡记录”等，应另起一行，标记于上方中央。
7、病案结束时要签全名（正楷）；主治医师红笔批阅后，亦应签全名（正楷），以示负责。
8、要按中医的望、闻、问、切进行系统检查，并附以必要的西医检查及诊断（老中医及无条件者可不作要求），但不要割裂中医辨证施治的完整性。
四、病案书写格式
（一） 中医住院病案格式的内容和要求
住 院 病 案
1、一般情况
住院号
姓名 性别 年龄 婚否
民族 籍贯
职业 工作单位
家庭住址 入院日期
病史陈述者 病史采集时间
发病节气
2、问诊
（1）主诉：记录患者自觉最痛苦的症状（部位、性质）和病程时间。
（2）现病史：围绕左症详细询问疾病发生、发展、变化及诊治过程，重点写明起病情况、发病起因、诱因、时间、主要症状和伴随症状；病情演变与发展；检查、诊断、治疗经过；所用过的中、西药物，剂量，时间或其他特殊疗法；药后反应及症状、体征等病情变化情况（结合“十问歌”加以记录）。
（3）既往史；记录一般健康状况和过去曾患过疾病的时间和治疗情况。
（4）个人史：记录出生地、居留地、居住环境，条件，生活和工作情况，饮食习惯；特殊嗜好、性情及精神状态。小儿记载生长、发育、喂养史。
（5）经带胎产史（女性患者）：记录月经初潮，周期，经量，色泽，性质；结婚年龄，孕产情况。
（6）家族史：记录家庭亲属与本人生活密切相关的亲友的健康状况和发病情况，如亲属已死亡，则记录其死因及年龄。
3、望诊
（1）神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
（2）各部位望诊：包括头面、毛发、五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、四肢关节，爪甲等。
（3）舌象：包括舌苔（苔形、苔色、津液）、舌质（形、态、体、色、瘀点、瘀斑）、舌下系带（颜色、形态）。
（4）小儿指纹：包括三关定位、色泽、形态、浮沉。
（5）排泄物：包括呕吐物、痰涎、血液、二便。
4、闻诊
（1）声息：包括语音、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹声等
（2）嗅气味：包括排泄物及口中气味等。
5、切诊
（1）肌肤：包括湿度、温度及弹性等。
（2）各部位切诊：包括头面、胸腹、四肢。
（3）俞穴按压：包括有关俞穴及其他压痛点、敏感点。
（4）脉象；主要记录寸、关、尺脉象，必要时切人迎、趺阳脉。
6、四诊摘要：把四诊所得资科（尤其是与辨证有密切关系者），进行系统、全面、扼要的归纳，为辨证提供依据。
7、辨证分析：要求从四诊摘要、病因病机、辨证分型、病情转归等方面进行书写。
8、诊断：有几个病写几个病，主要者先写。病名后的括号内写证型。
9、治法。
10、方药：用成方者，应写出方名及加减，自拟方可不写方名，方药要求每行写四味药，方药方上角注明特殊煎服法，右下角写剂量。
11、煎法。
12、调护：包括给药、宜忌、食疗、起居等护理要求。
13、体格检查：体温、血压等等。
14、理化检查：包括实验室、X光、心电图等等。
15、西医诊断：有几个病写几个病，主要者先写。
实习医生签全名
经治医生签全名
主治医生签全名
年 月 日
（二） 中医门诊病案书写格式的内容和要求
门 诊 病 案
1、一般情况 门诊号
姓名 性别
年龄 婚否
工作单位 就诊时间
2、问诊：
主诉：
病史：
3、望、闻、切诊：
4、辨证分析：
5、诊断：（病名后的括号内写证型）
6、治法：
7、方药：（方名、药陈及剂量）
8、医嘱：
9、体检及理化检查：
10、西医诊断：（有几个病写几个病，主要者先写）
医师签全名
年 月
复 习 思 考 题
1、中医病案书写包括哪些内容？注意事项是什么？
2、按中医病案书写格式写一份完整的住院和门诊病案。
＇附3＇ 住 院 病 案
住院号 01876
姓名：×× 性别：男
年龄：51岁 民族：汉
婚否：以婚 职业：工人
籍贯：辽宁省海城市
工作单位：××热电厂
家庭住址：××市××区卫工街4号
入院日期：1986年2月19日13时30分
病史采集时间：1986年2月19日14时
病史陈述者：患者本人
发病节气：雨水
过敏史：青霉素过敏
问诊：
主诉：胃脘部胀痛四个月，加重半个月。
现病史：该患于1985年10月份，无明显诱因，突然发生胃脘部胀痛，食少纳呆，无泛酸。曾在单位卫生所服多酶片、酵母片治疗一个月未见好转。11月份到市八院就诊，没做任何检查，服胃友及多酶片又治疗半月余，仍无效。1986年2月1日在我院门诊经胃镜检查诊断为“浅表性胃炎”。2月5日因饮酒后胃痛加重，在我院门诊待床入院。现仍觉胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，善太息，今日经门诊以“胃脘痛”（浅表性胃炎）收入院治疗。
既往史：1985年5月曾在我院门诊诊为“糖尿病”，服降糖丸治疗后尿糖阴性。
个人史：出生于海城市，1951年到沈阳工作，1963年曾在吉林市工作四年，1967年回沈。居住、生活条件、工作环境一般，饮酒20年，吸烟20年，平素性情急躁。
家族史，父亲高龄去世，母亲患脑血栓死亡，直系亲属中无遗传性疾病。
望诊：
神色形态：神志清晰，两目灵活有神，体态自如，面色萎黄。
各部位望诊：头颅大小适中，毛发黑白相兼，五宫端正，白睛无黄染，鼻无浊涕，咽无红肿，喉核不大，无颈项强直，颈无青筋显露，无瘿瘤瘰疬，无鸡胸龟背，无脐突及青筋显露，腰背及四肢关节未见畸形，肌肤无斑疹白 ，爪甲红润。
舌象：舌质红，苔薄白，舌体正常，无瘀斑瘀点，舌下系带长短适中，颜色青暗。
排泄物：未见呕吐物及痰涎，二便正常。
闻诊：
声息：语音清晰，呼吸匀调，无咳喘，无恶心、呕吐，善太息，无呻吟，未闻及腹中雷鸣。
嗅气味：口中无异常气味，未闻二便。
切诊：
肌肤：温度、湿度适中，无肌肤甲错，弹性良好。
各部位切诊：头面按之无疼痛，面部无肿胀，虚里按之应手，腹部无压痛，末触及癥瘕痞块，足跗无肿胀。
俞穴按压：未扪及压痛点及敏感点。
脉象：弦脉。
四诊摘要：
胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，面色萎黄，舌质红，苔薄白，脉弦。
辨证分析：
四诊合参证属忧思恼怒，气郁伤肝。肝木失于疏泄，横逆犯胃，故胃脘部胀痛。胁为肝之分野，气病多游走，故痛连两胁。气机不利，故善太息。脾不运化，气血生化乏源，故食少纳呆，周身乏力，面色萎黄。舌质红，苔薄白，脉弦为肝胃不和之征。
诊断：
胃脘痛（肝气犯胃）
治法：
疏肝理气，和胃止痛
方药：
柴胡15g 白芍20g 陈皮15g 白术15g
元胡15g 川楝15g 鸡内金15g 焦三仙45g
甘草10g
煎法：
每付药水煎3次，取汁300毫升
调护：
三级护理
胃炎饮食
汤药每次100毫升，日3次，口服
保持心情舒畅，忌食生冷辛辣之品
经治医生：×××
主治医生：×××
1986年2月19日
病案号 0681
姓名：×× 性别：男
年龄：38岁 职业：工人
工作单位：××市化工厂
就诊时�