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病的主证主脉作提纲。而在三阴,则以里证为提纲。“肺主表”是就五脏说,不是就六经或脏腑来说的,有人混淆了相对性概念,说肺主表,膀胱不主表,这种观点,实难苟同,因肺属脏,膀胱属腑,如就脏腑论,就应以腑主表,脏主里。可见,将太阳病认定作肺经证,有混淆表里概念酌相对性含义之嫌,不符合仲景作论以六腑为阳主表,五脏为阴主里之大法。
以虚实论,阳道实,阴道虚,故三阳为实,三阴为虚。但三阳以阳明为实,以太阳为虚,故仲景在太阳篇,首举桂枝汤(陈修园谓桂枝汤为补剂非汗剂),并列了许多条忌汗之文,反复申不可汗之戒,足见仲景因太阳为实中虚者,故治法重和营卫而不主强发其汗。复因阳明为实中实者,故阳明篇即以“胃家实”为提纲,并先出承气汤,且论攻下之文最多,论下法之文独详,足见阳明病治法,仲景所重,在攻腑实而不王姑息。六经中此种实中仍有虚实之分,虚中也有实虚之别的情况,与表里含义之相对同,完全合乎阴阳不断可分之原则。
以寒热论,阴属寒,阳属热,故三阳主热,三阴主寒。但三阳以阳明为热,以太阳为寒,故太阳立法温散,阳明主用寒下。因热中寒者,热中热者,均仍有寒热可再分,故太阳经病有“温病”之证型;阳明篇中有麻、桂之治法。若与三阴对比言之,则太阳之寒为热中之寒,故只用麻桂之辛温,少阴之寒为寒中之寒,故药用姜附之大热。与此同理,寒中寒者(少阴)仍有寒化、热化之不同,则寒中热者(太阴)自应仍有寒热可再分。惜《伤寒论》遗失之文较多,太阴篇所存之文又是最少,太阴热病之证亦不复可知,但从仲景作论大法论,太阴病不应该是绝无热证的纯寒证。
从上所述可证,要避免六经中八纲概念含义的相对性,就不能指太阳病为肺经证。否则,仲景具体运用阴阳学说原理来进行辨证论治的六经分证法,反就与阴阳学说处处相抵触了。
四,仲景作论,是遵《内经》以足经统手经之定例的
张锡纯说:“伤寒论虽以六经分篇,然手足各有六经,实则十二经也,手足之经既有十二,面《伤寒论》但分六经者何也宫按《内经为之论十二经也,凡言某经而不明言其为手经,足经者皆系足经,至言手经则明言其为某手经。盖人之足经长,手经短,足经大,手经小,足经原可以统手经,但言足经而手经亦恒寓其中矣,《伤寒论》之六经分篇,此遵《内经》定例,寓手经于足经中也,彼解伤寒论者,谓其所言之六经皆系足经,是犹未明仲景著伤寒之深意也。”(《医学衷中参西录》)笔者赞同这一看法,因从《内经》,《伤寒论》看,这一说法是符合事实的,“热论”言六经,看似只言足经,但篇中有“三阴三阳,五脏六腑皆受病”之明文;《伤寒论》:“胃中有燥矢”。“以有燥矢在胃中”等文字,均可说明六经包括十二经的问题。又历来许多医家言少阴,都把它归属于肾经虚寒证,但同时并不否认少阴热化证属手经,即是明乎以足经统手经之定例以及八纲概念系相对立论的道理。若举一反三,以此例彼,可以认为,其他五经都应如此。当然,是以阳统阳,以阴统阴,而不能是以阳统阴或以阴统阳的。
根据以上分析,显然,六经中,里之表、热、实证,从三阴经所维系的脏器来看,应该是肺。如欲统一六经,卫气营血诸辨证方法,温病的卫分证,不妨隶属于太阴病,如隶属于太阳病范围,也感矛盾不少,今竟指太阳病为手太阴肺经证,理论上疵漏之多,自然就不胜枚举了。
参考文献
①施家珍,“伤寒论六经病理初探”,中医杂志,5、1965
②刘普希,“太阳病共同证的病机探讨”,浙江中医杂志,1、19802003…9…1422:25:29北海散人头衔:佛门弟子等级:管理员文章:3797积分:4270注册:2002…12…24
第5楼《伤寒论》中阳明病诸虚证之探讨
属白虎之经证和属承气之腑证,只是阳明病的二个常见证型。“‘阳明之为病,胃家实是也。’这一条是阳明病之提纲。〃——这一说法,针对以上二个常见证型言,是可以的,但如果因之而认为阳明病全属实证,没有虚证,这就大失仲景之心法。因为阳明病不独内伤杂病有虚证,即外感热病亦是同样。《伤寒论》中论阳明病虚证的条文很多,一一可以复核,笔者鉴于《伤寒论》中阳明病渚虚证罕见专文论述,故不揣浅陋,对此作一探讨。
一、阳明病诸虚证之成因
1·阳虚中寒197条说:“阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃小虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。”这是胃阳虚亏:寒邪直中所引起,一般称之为阳明中寒证。对此证,仲景在195、196、228、229等条中作了反复讨论。因为这是属虚寒的阳明病,故谆谆告诫:既不可误攻其热,亦不能重发其汗,否则,“亡其阳,詀语,脉短者死”(216条)。
2·胃热伤津248条说:“脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。”《伤寒论讲义》说,这一条是“阳明胃热津亏的脉证。”此时已见芤脉,阳明气津之伤已成为矛盾之主要方面,故虽与白虎汤证几乎相似,但彼系阳热亢盛为主,属实;此则津亏阳绝,属虚,二者不同。若与下述误治转属一证相比较,则彼有燥结之标实,此有胃热而无腑实,亦宜区别,但属虚则一。此为阳明虚热证。
3·误治转属186条说:“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。”184条说:“少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥实烦,大便难是也。”这二条是太阳病与少阳病误治转属之阳明病。之所以转属阳明,是因为误治耗损津液,阳明里虚,邪得以内传,所以,是属于胃朋虚亏,津液内竭,病从燥化的一种虚证。但这种虚证往往因虚致实,因燥致结,成为一种本虚标实之证,但此时阴亏津竭,即有便难,亦不可攻下,否则愈耗其津,病必不去,且虚虚之祸,势所难免。这是阳明虚中央实证。
4·阳虚不摄247条说:“脉阳浮而汗出少者,为自和也。汗出多者,为太过。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞭也。”这一条因虚致实的病理与上同。但阳脉微,汗出多,是阳虚不摄致津伤,其成因与上述异。若阳脉实,发之太过,是阳以汗而外泄,亦属误治之转属,这也是虚中有实的阳明病。
5·病后正虚235条说,“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽鞭不可攻之。”阳明病最易损耗津液,在病后有正虚津损现象是很自然的,从仲景立通导之法而禁用汗、攻,亦不用清热诸法为治来看,这一条作病后热退正虚、液干便闭之阳明虚证看甚合。从临床来说,热病后期,邪退正虚、肠枯液燥之“胃家实〃证,殊不少见,此种病机,与误治转属者相比较,则前者仍多兼外邪未解,此则纯属津枯燥结。
二、阳明病诸虚证之证治
阳明经病之属虚者有三:
1·气津两虚证201条说:“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”这是胃气久虚而无燥结之阳明病,因胃为营卫生化之源,胃虚则营卫亦虚,营卫俱虚则汗乏化源,故这时无汗身痒既有津液不足一面,亦与胃阳虚失其温化之力有关。此时可用桂枝加黄芪汤治疗。如反误用麻黄剂,发汗多,或重发汗,就会亡其阳,甚至可能如216条所论,出现诂语,脉短等证而死亡。
2·阴虚而热证如248条所述为胃阴虚而兼热之经证,如阴津已虚而阳邪尚盛,见有脉芤而大,大烦渴不解,汗出恶寒,身热等证,则宜用白虎加人参汤,如虚象明显,脉象散大,宜倍参用之。如病在后期,元气虽伤,津液不足。但余热也不太盛,则宜竹叶石膏汤,如胃阴虚亏而余热已退,则《温病条辨》之益胃汤,可以取用。
3·阳虚而寒证196条说:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。”这是胃阳虚而兼寒之证,此时如以食谷欲呕为主证,则按245条所示:“吴茱萸汤主之”。如寒邪盛,有下利、格阳之证,则按228所云:“四逆汤主之”。
阳明腑病之属虚者亦有三:
1·液干兼热之燥结证上述太阳、少阳误冶转属之燥结证,不但因虚致实,因实致虚,虚实互为因果,且仍多兼有邪热未解,此时虚实症状错见,治法最难。仲景在217、219等条中,对此作了讨论,认为:“脉弦者生,涩者死”,如用小承气汤之后,“明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。〃这是正确的,但脉涩里虚者,虚不可不补,实不可不去,《伤寒论》中诸承气汤均不合适,似以参考后世温热学派著作,酌用护胃承气,增液承气,新加黄龙诸方为宜,而不应局限地只在《伤寒论》中寻治方。
2·液干夹淤之燥结征因液干可致燥结,亦有因燥结而致淤热者。或在胃中干屎不下,食难用饱的情况下,饮食不慎,强食饱食,食复生热,则除了脉迟,腹满诸证之外,还可引起发烦头眩,发黄等证,即属燥淤黄疸,此时宜猪膏发煎润导行淤,此法与《金匮要略》互参,不难窥知。因本证极易误作实证攻下,故200条说:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则发烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。〃然注家多将此条作太阴病看,众说纷纭,致仲景之奥旨未得昌明,故余有“伤寒论第200条解疑”一文之所作,《冉注伤寒论》之见解与余大体同。
3·液干邪退之燥结证病后正虚的便闭,亦系肠枯液燥而致,但已刁二兼邪热,此时虽有便难腹满,食难用饱等