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赵绍琴+温病浅谈-第9章

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皮面,此为热毒外达,是顺证吉象。凡斑疹紧束色深有根.此热
毒瘕结,为逆证凶象。
    斑疹的分布:斑绔分布舶稀琉与稠密可以反映邪毒的轻重。
稀疏髓镧表示热毒轻浅为顺证}稠密色深融合成片表示热毒深重
为逆证。
    疹出程序:先以头面、耳后,项、胸腹背.四肢.最后手足
心为期。若乍出乍没,不能顺序而出均为逆证。
    斑疹的脉证:温病庶斑疹,是机体病理变化的反映,随着斑
疹遗发,脉舌证上均有不间的表现,因此在辨剐斑疹肘一定要参
考脉舌证的综合分析,有助于判断病情。斑疹透发之前,出现牡
热、烦躁、舌鳞、苔黄、胸中闷满异常者为发斑之征·高热,烦
躁、无汗、目赤流泪、舌绛,苔白,胸闷、咳嗽等均为发疹之兆。
斑疹遗发之后,顺证为脉静身凉,神清热退,身有微汗,外解里

I
    畅,阴阳调和。逆证:高熟不堪者为逆,此属邪气太盛.里热不清,
    阴率亏损,水火不济;神昏肢厥者为逆,此属正不胜邪,邪热内陷
    心包}脉不静而躁急者为逆,此属里热尤盛,邪迫营血;出而不透,
    大便干结者为逆,此属阳明热毒壅滞;疹出腹泄不止者为逆,此属
    热毒太盛,下迫大肠;疹没体温骤降者为逆,属于正气衰败。
    现概括如下:
    红活荣润者为顺,紫黑晦暗者为逆。
    松浮无根者为顺.紧密有根者为逆。
    稀琉朗润者为顺,稠密成片者为逆。
    脉静身凉者为顺,高热脉急者为逆。
.    神清热退者为顺,神昏肢撅者为逆。
    疹出便调者为顺,腹泻过度者为逆。
    疹出透畅者为顺,乍出乍投者为逆。
    斑疹的治疗辱则:斑宜清化,疹宜透发。陆子贤说:“斑宜情
    化,勿宜提逯;疹宜透发,匆宜补气”。治斑——清气凉血化斑,
    方如化斑场之娄;治疹——凉营透疹,方如银担散之类。去豆豉
    加细生地、丹皮.大青叶倍元蓥。治疗斑疹应酌情加用情热解毒,
    养碍生津之品。热排不宣者可用升降散疏化之。
    治疗斑疹抽禁忌:①忌用辛温药;斑疹的出现是温热邪气内
    窜营血,治疗当以寒凉之品,切忌辛温发汗法,因温热蕴毒而发
    斑疹,若再用辛温则助热伤阴,必导致昏迷,吐衄。②忌用童补
    药:斑疹外透说明邪有外达之机,治疗应因势利导,宣通气机,
    达邪外出。若甘温法补之品,既能阻塞气机,又能助热增火,使
    气血壅滞,热毒内陷而邪永无出路,必致邪陷心包。③忌升提药
    物:温毒蕴热发干营分。阴津太伤,势将内陷心包,发为昏迷。
    若再用升提是火上加油,使气血上并,阴液下竭,造成神明逆乱
    咳呛吐血。吴鞠通在《温瘸条辨》中说:忌葛根,升麻、柴胡、
    羌活、三春柳等升提药物。④忌大泄:温热蕴郁不解发为斑疹,
    此属温毒蕴热,如数日不大便,若腹中无满燥实坚等承气证,且
    斑疹出而不畅,可用轻微通下,以疏调气血,透出邪热为主,切
    忌用苦寒大下,因斑疹外透.需正气鼓舞.若纯用攻泄之睐,可
    伤阳气,阳伤正衰则邪气易内陷入里。⑥忌过用苦寒之品:斑疹
    乃温毒蕴热迫柃营血,温热病刻刻顾其津液最为重要,当滋水制
    火补阴津之不足,若纯甩苦寒,苦有燥性,寒ⅢI壅=醒气机,用之
    尢益,反为害也。
    辨白瘩
    向痦是捏热病的特殊体征。在湿温、暑温、伏暑病中都可见到。
    1.形态形如粟米,高出皮肤,状如水晶,内有淡黄色浆赦。
    一般出现在湿热病一周以后,多见胸膺及上腹部,四肢少见,一
    般说数量不多,数十至数百个,偶有大片出现者,多见于年轻体牡,
    攫热邪盛者,溃后有浆液不多,退后皮肤脱屑,不留斑痕及色素
.    沉着等。
    应注意与水痘鉴别,水痘多见于小儿,承痘大于白瘩几倍。
    水痘多是三代并存,(大、中、小三类,白痞是一片形态一致细晶
    莹小泡,成批出现,一批消退,一批再现。
    2.成因  湿热之邪留恋气分,湿遏热伏,郁蒸肌肤,连
    成一H。    ,
    3.治法本为湿热蕴郁发于肌表,正耶皆盛之象,治之蚍清
    化湿热,疏解卫气,以减湿热郁积,常用逢热化湿,宣畅气机,
    可用慧苡竹叶散,或三仁汤等皆可。饮食禁忌特为重要。
    4.诊断意义湿热病或湿温病中出现白瘩,标明是湿熟邪
    气留恋卫气之间,说明湿热祁气有外出之机.在温热病或暑牲搿殛
    湿.温病中,根据自痞的形态,可辨别湿热病的邪正消长情况。我
    们常见的有:
    (1)正常白唐:以晶莹光亮,颗粒饱满,浆液充足,密而不
    过多,此湿热外选,气血充盛,随着白痞的透发,病者症状如发
    热、胸脘满闷、腹中胀礴,周身鹿楚乏力,皆有减轻之势,预后
    良好,治疗以清化程热,分利三焦,淡渗祛程。
    (2)枯癌:唐出空瘪,内少浆梭,光亮程度不够。这种湿热
    病患者,多为素体薄弱,气阴大伤,痦虽出现而症状不减,身热、
    胸闷,乏力、脘痞不轻,烦躁心烦不去,此为正不胜邪之征。预
    后不良,医者特当拄意。治疗时仍需以清化湿热为主,  但用药
'
    一46—
要轻,因体质过弱,湿热蕴郁不解,如脉象力弱,面色淡白,舌
白质淡,气短乏力加重时,当考虑中气不足,湿郁不解,酌情路
加益气之品,但不是甘温益气,更不是桂附温阳。是在清化湿热
的基础上,酌加一些益气之味。如三仁沥中加用焦薏米、茯苓皮、
生白术、生山药、謇瓜仁等。若舌红口干渴者加北沙参10克,麦
冬5克,五昧予3克。也可以增加些牛奶、百台粉、藕粉等。
五、辨温病脉象
    诊脉是中医四诊之一,对温病来说,切脉也是温病诊断中不
可缺步的一部分。先父赵文魁的“文魁脉学》里讲的很清楚,脉分
浮、中、按、沉四部,恰好配台温病的卫、气、营、血。三菽之
力候浮脉,六菽之力候中脉,九菽之力侯按脉,十二菠之力候沉
咏。浮中以候功能方面的疾病而按沉则候实质方面疾病。中医诊
断疾病靠脉、舌、色是客观的依据,离开了它,没有办法确诊一
个证或一个病。通过诊脉可以了解病邪的性质,病位的浅深以及
郛正消长等情况。夸提出有关温病的常见脉象。
    1.浮脉是指病邪在卫分,病邢肤浅的意思,用手按至寸
口,以三菽之力即得。菽指绿豆也。
    特点:轻取即得,按之不足。所以在脉经里讲,“举之有余,
按之不足”,意恩是说浮咏的形象是按之不足,而把手轻轻的举起
时,力量明显增强,所以崔氏称它是“如水漂木”,也讲的是按之
不足ifii~之反有余。
    形成:浮咏表示正邪相争,气血充于体表所致,邪来很盛而
正气又足的现象。
    主病:温病主要是邪在卫分,是病从口鼻而入。受风邪,感
塞邪或伤寒病都是皮肤受风或受寒而来主表证。但是检查疾病必
须看兼脉,由于兼脉的币问,所以病机也因之而异。总之浮脉是
病在表位。
    分粪t
    浮数:指温邪经袭卫分,温邪从口鼻吸受而来,正郛交争,
气血充盛于卫廿,由于肺卫蕴热,血行加速,故在浮位又加一个
数脉,治疗时可用辛凉清解的方法,如桑蒲饮、银翘散等。
    浮滑数:浮是邪在表位,或是在卫分,滑脉主痰,李时珍在
《脉学〃里讲;渭则为痰,是阴中之阳脉,是说痰.湿、水、饮一
类皆属阴邪,而是有余有形的疾病,故又称阳。我们诊断痰饮类
的疾病都扶滑来定。滑数相见就说明是痰热一类有形的疾病了。
浮滑数并见是称它为在卫丹内有痰热,或温邪在卫分又兼有痰热。
治疗时除治卫分之温热邪气外还要加上冶热的药物。
    浮滑细教:在浮滑数的基础上又加了一个细脉,在诊断时就
完全不同。细为血少阴伤,叶天士说:细为脏阴之亏,数乃营液
之耗,这两个脉加进来,说明这个温病目前是以阴伤为主.这个
数脉虽然也是热,但是阴伤律少是主l矍的,单用清法是不可以的,
必须首先考虑阴伤,在治疗阴不足的基础上,再行清热。也就是
说过种阴伤的温病当以激阴为主,兼以清热。若是错误的把细数
看成是浮紧而用辛温解表,就大错而特错了。
    浮滑细数阃有促象:这是在前条基础上,一种是有痰熟郁结,
必须参考舌象。再一种就是误用泄三F之品,中气受戕,痰热不藏。
又有可能是心气不足,应参舌证仔细考虑。
    2.洪脉是指温邪在气分的脉象,一般说是气卦热,主阳
明宴热之证。
    特点:指脉搏的形态是来盛去衰,如波涛汹涌。脉形如勾,
表示来有力而去力弱,洪脉是比较宽大而力量差,尤其是去衰要
体会清楚。
    形成:洪脉多在中取,正好是气分的脉象,是正邪剧争,气
分热盛,热邪鼓动气血,气血涌于体表,内热外选之象。
    主病:多见于肺胃气分热盛,所以有大热、大渴、汗出、脉
象洪数。在伤寒认为是白虎汤证。在温病也是阳明气分热盛之象,
原则以白虑为主,根据具体情况,若阴分已伤当考虑阴津的不足,
酌当加入甘寒育阴之品;若属中气渐衰可酌加益气;若大便秘结,
舌黄根厚,腹中满胀可酌加通腑之曲;若肺气不宣可l舢八宣肃肺
气之品。总之洪脉足阳明气分之热脉,但要懂得,热的后面有气
虚与不足,洪脉是来盛去衰(不是纯宴证),千万小心。
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    洪大而数:是阳明热盛之极,洪是阳明热蒙,大是中气不足
之象。是洪宴的反面,是
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