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可以用苓桂枣甘汤。为什么强调这一点呢？实际上，心阳虚，心脾阳虚，
下焦的水邪上冲的这种奔豚，可以用苓桂术甘汤来治疗，苓桂术甘汤就
是我们下面将要讲到的一个方子，苓桂术甘汤里头有桂枝和甘草温补心
阳，有茯苓和白术健脾、利水、燥湿、降冲，治疗心阳虚，心脾阳虚下
焦水邪上冲的奔豚，有很好的疗效。但张仲景有一个用药习惯，就是凡
是见到脐下悸动的，或者脐上悸动的，他都不用白术。
我们现在这条，第 65 条，因为有脐下悸，所以他不用苓桂术甘汤，
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第 26 讲 水气病
而把苓桂术甘汤中的白术去掉，换成了大枣，用苓桂枣甘汤。他就是因
为有脐下悸动，他回避用白术。
我们现在打开讲义《霍乱病篇》，讲义的216 页，理中丸②这张方子
的方后，理中丸方后的注文，第三行，“若脐上筑者，肾气动也，去术加
桂四两。”脐上筑，就是肚脐上跳动，好像有东西在捣一样，“筑”就是
捶、捣，所以这就是脐上悸。本来理中汤这张方子是有白术的，一见到
脐上悸动，仲景说“肾气动也”，肾气在这里是指水，这是水气将要发动，
水气将要上冲的表现，去术，所以要把白术去掉，加桂，要加桂枝，温
补心阳，利水降冲。
通过这两个例子，我们可以说明，张仲景凡是见到脐下悸动的或者
脐上悸动的，都不用白术，这和我们前面所提到的，张仲景凡是见到胸
满的都不用芍药，是同一类的问题。见到胸满的不用芍药，是因为芍药
酸敛阴柔，不利于胸中气机的畅达。见到脐下悸动不用白术，注家认为，
白术有补气的作用，补气呢容易导致腹满，也容易壅滞气机，而且白术
还有升提的作用，甚至可以引发奔豚的发生，所以凡是脐上悸的和脐下
悸的，仲景都不用白术。但是我觉得，这两种解释，说补气可以壅滞气
机而引发腹满，说它有升阳的作用可以引发奔豚的发作，这两种解释，
我自己感觉都不太理想，可是我自己又没有找到更理想的解释方法，但
是这是张仲景用药的习惯或者说是用药的规律，我们知道就可以了。
苓桂枣甘汤在服用方法上有特殊的要求，“上四味，以甘澜水一斗，
先煮茯苓减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服”。所以
上述开的茯苓半斤，桂枝四两，甘草二两，大枣十五枚，他是三次治疗
量，那么实际治疗量折合成今天的克的话，茯苓用了40g，桂枝用了20g，
甘草用了 10g，大枣用了五枚，这就是苓桂枣甘汤，张仲景当时所用的
一次治疗量。“上四味，以甘澜水一斗”，那个作甘澜水法，往下看，作
甘澜水法：“取水二斗”你们的讲义上是什么？把那个“升”字改成斗，
这是排版的时候误排，“取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五
六千颗相逐，取用之”，所以甘澜水也叫“劳水”，就是把水打来放到大
盆里，拿勺舀起来倒下去，舀起来倒下去，经过搅拌以后，使水面上有
许多小气泡，所以就把他叫做“甘澜水”。为什么要用这种水煮药，古人
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郝万山讲伤寒论
是这样解释的，说：这是一个水气病，你在煮药的过程中用了水，水是
阴性物质啊，他怕水来助水邪，助阴邪，所以要把这个水搅拌搅拌，让
他多得一点天阳之气，然后再用这个水来煮这个药，所以今天就有人来
试图来解释用这种煮药有没有科学根据。有人说，通过搅拌以后，可以
把聚成团状的水的分子给打开，打开以后呢，利于有效成分的提取。实
际上我认为这是一种无用的功，因为什么？因为水在煮沸的过程中，它
那个聚成团的水分子团都给自然离散，所以你搅拌半天还不如加一加温，
因为煮药毕竟要加温吧，所以水一开，那个水分子团全就打开了，你何
必搅拌半天呢。所以我觉得这个解释靠不住。第二个解释，他说这样搅
拌以后可以多溶解一些空气，多溶解一些氧气，这样的话可能有利于药
物中某些药物成分的提取，其实这也是无用功，一加热一煮，所有溶解
到水中的氧气空气都挥发了。你要是养鱼，你搅拌搅拌还可以，问题是
你要加热，你要煮药。所以到目前为止，用这种水来煮药到底有什么样
的科学根据，我们现在还不大知道。如果大家有什么新的方法研究的话，
大家可以去研究研究，但今天在临床上人们很少再用甘澜水来煮药，就
用普通的水来煮这个方子就可以了。
这是我们讲到的苓桂枣甘汤的适应证，《伤寒论》原文是说，它是治
疗心阳虚水气欲乘虚上冲的欲作奔豚证，主证见到脐下悸动，我们在临
床上用于治疗心阳虚水气上冲的欲作奔豚，也用于治疗心阳虚水气上冲
已发奔豚，但是这个奔豚在发作前有脐下悸动，我们就用苓桂枣甘汤，
我们应当特别注意的是，并不是说奔豚发作的前兆症状脐下悸用苓桂枣
甘汤，奔豚已经发作，那就用桂枝加桂汤，不是这个意思。桂枝加桂汤
它所治疗的奔豚是心阳虚下焦寒气上冲，病机和苓桂枣甘汤所治疗的奔
豚的病机是不同的。
下面我们看 67 条，67 条是苓桂术甘汤证，这条原文很重要，因为
苓桂剂是《伤寒论》中一组方剂，它包括了苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，
苓桂姜甘汤等等，这组方剂的代表方就是苓桂术甘汤，所以67 条讲的就
是苓桂术甘汤的适应证。看原文：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上
冲胸，起则头眩，脉沉紧。这应当画句号。茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
中间加的那句话“发汗则动经，身为振振摇者”这指的是苓桂术甘汤证
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第 26 讲 水气病
误用汗法后出现的变证。所以“身为振振摇”不是苓桂术甘汤适应证的
本证，而是苓桂术甘汤证误用汗法以后的变证。这是讲的心脾阳虚、下
焦水邪上逆的一个证侯。为什么说它是心脾阳虚，同样，和我们刚才讲
苓桂枣甘汤证一样，我们还是用以方测证，因为他用了桂枝和甘草，所
以他有心阳虚的因素，他用了茯苓和白术，这两个药是健脾的，是燥湿
的，是利湿的，所以我们说他有脾阳虚，脾气虚的因素，因此是心脾阳
虚、下焦水邪上逆。下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他
第一个症状是心下逆满，心下就是胃脘部，总有一种胀满的感觉，并且
有气上逆的感觉，我在这里用了水邪上逆而没有用水邪上冲的话，心下
胃脘部有胀满而且有气上逆的感觉，这是水邪从下焦上逆到中焦的第一
个症状。第二个症状，气上冲胸，气上冲胸严格的来说它是一个病机的
术语，气上冲胸它应当见到什么症状呢？应当见到胸闷、心悸，水气继
续向上冲于胸部，病人感到有胸闷，有心悸。这是水邪使胸中气机不畅
所导致的一种症状。“起则头眩”，起则头眩病机是双重的，一方面是水
邪上冒清阳，另一方面是因为水邪内盛，心脾阳虚。水邪内盛，心脾阳
虚，清阳不升，头目失养。所以头晕目眩这个证候在这里它是双重的，
既有水邪上蒙清窍，上冒清阳的因素在内，也有清阳不升，头目失养的
因素在内。
头晕的病人，他总是躺在那里，连眼睛都不敢睁，连动都不敢动，
因为他一活动头晕更严重，所以他说“起则头眩”，“起”就是起床，就
是活动，一活动他头晕就更会加重。“脉沉紧”，沉主病在里，这里的“紧”
就是弦，弦脉，紧脉和弦脉我们在临床上是不大容易区分的，血管紧张
度都是比较高，弦在这里主什么呢？主水饮。所以这样一个证候，是心
脾阳虚，下焦水邪上逆所造成的，在治疗上用苓桂术甘汤温补心脾，利
水降逆，温补心脾，利水降逆。这个证候我们为什么不把它叫做奔豚？
这是因为这个证候是持续存在的，胃脘部胀满，有气上逆的感觉，胸闷，
心慌心跳，头晕目眩，这个症状是持续存在的，它不具备奔豚发作的“气
从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”的那种发作性的特征，既然不具
有发作性的特征的话，那么我们当然就不把它叫做奔豚，而把它叫做水
邪上逆。当然我们把它叫做水邪上冲也未尝不可，我们讲义就把它叫做
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郝万山讲伤寒论
水邪上冲，但是不能把它叫做奔豚。这