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以血分，就是泌尿系统的血液循环系统。膀胱是个水腑，它也有血液循
环。热结膀胱就是邪气入里化热以后和血结于膀胱。“其人如狂”，一个
膀胱血热互结的证候，为什么可以出现如狂这样的精神症状？如狂和发
狂只不过是程度上的差别。中医经常形容发狂的这个症状，是登高而歌，
弃衣而走。这种病人呢，他的思维活动不能和外界相适应。比如我们在
这里上课，来一个病人，他自己认为他进了游泳池了，没准儿他就开始
换衣服，他就做游泳的动作。我们在大厅吃饭，进来一个人，他以为他
进了歌厅了，不管周围的环境，他没准儿拿起一个饭勺，就当麦克风，
张开嘴就唱。所以我们说登高而歌，弃衣而走的这种人，他完全把他自
己的行为，限定在他自己脑子中，所想的那个环境中，他的思维和外界
是割裂的，和外界是脱离的，和外界是不相适应的。登高而歌，弃衣而
走，这叫发狂。那么如狂呢，从我们正常人来看，他和我们正常人不一
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第 20 讲 太阳蓄水证（2）太阳蓄水证概说
样，兴奋、狂躁，说话不着边际，但是他没有完全达到那种，理智不能
控制感情的地步，我们把他叫作如狂。如狂也罢，发狂也罢，只不过是
程度轻重的差别，在太阳蓄血证中都可以见得到，它是心主神志功能失
常的一种表现。
太阳蓄血，血热结于太阳膀胱，血热结于下焦，为什么可以出现，
心主神志功能的失常呢？这就是我们在讲太阳病概说的时候，曾经提到
过一句话，太阳的经别散布于心。十二经脉都有经别，是经脉分出的一
个别支，这个经别有加强脏腑和脏腑之间的联系的作用。太阳的经别散
布于心，这就沟通了太阳和心的关系。心是主血脉的，心也是主神志的，
所以血脉的病变容易影响心，更何况太阳的经别直接散布于心，当太阳
膀胱血热互结的时候，血分郁热循经上扰心神，可以出现精神症状。其
人如狂，或者发狂，后面条文提到了或者发狂。这个病证这个时候，是
热和瘀血刚刚开始凝结。
“血自下，下者愈”是什么意思呢？如果这个病人，当时正处于来
月经的时候，或者他原来有痔疮，正是痔疮出血的时候，或者他的膀胱
可能在个小结石，如果出现了尿血的时候。月经是一种生理的，痔疮是
一种病理的，膀胱有小结石，然后结石剌破了膀胱壁，出现尿血是病理
的，这本可能是一种生理的，或者病理的情况。但是就在这个时候，热
和血相结，那么随着这种出血，或者月经的出血，或者便血，或者尿血，
这就象我们放血一样，血自下，下者愈，热随血减，热随血泄，没准儿
这个膀胱蓄血证就形不成。由于一出血，这个郁热随着出血排出体外了，
这就是血自下，下者愈的道理。这只有在血热初结，热盛，热迫血妄行，
使出血增多，这个出血倒把热邪给排泄出去了，这个病就不再继续发展
下去了。可是在一般的情况下，一般的人并没有这样的机会，不能够出
现血自下，下者愈，怎么办？那你只能用泻热逐瘀的方法了。
接着往下看，要用泻热逐瘀的方法的话。由于这个病是由表证发展
而来的，这叫表证兼里实。我们前面讲治则的时候，表证兼里实要先解
表后攻里，这个治疗原则，在《伤寒论》中是特别强调的。“其外不解，
尚未可攻，当先解外”。你要攻里话，你要泻热逐瘀的话，你要看看表邪
解除了没有，如果表邪没有解除，应当先解表，“外解已，但少腹急结者”。
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郝万山讲伤寒论
这里又补充了太阳蓄血证的另外一个主证，就是少腹急结，少腹急迫不
适，少腹疼痛，急迫不适。用这个急字，少腹拘急疼痛，急迫不适，提
示了热势重。凡是热重的证候都有急的表现，而没有说少腹硬，没有说
少腹满。硬是医生摸着硬，满是病人自觉胀满。那说明有形的瘀血刚刚
开始凝结，而说少腹急结，提示了热邪重而且热势比较急。“乃可攻之，
宜桃核承气汤”。大家想一想，这个证候是太阳蓄血证的初起阶段。热势
重而且急，瘀血刚刚形成。在表邪解除以后，那么要专门治疗瘀热互结
的话，是泻热为主呢，还是化瘀为主？泻热为主。因此在治法上应当是
泻热化瘀。如果把活血化瘀放在前面，那就不大合适了，应当是泻热化
瘀，以泻热为主，兼以化瘀，方子用桃核承气汤。
我现在问大家一个问题，我们在学方剂的时候，遇到过三个承气汤，
这就是调胃承气汤、小承气汤和大承气汤。这三个方子，哪个是泻热为
主的，哪个是能便为主的，哪个是既泻热又通便的。毫无疑问，大家都
会回答，大承气汤是既泻热又通便的。现在我们就来区别调胃承气汤和
小承气汤。调胃承气汤是由大黄，芒硝和甘草组成的，小承气汤是由大
黄，枳实。厚朴所组成的。都是三个药，哪个方子以泻热为主？调胃承
气汤泻热为主，显然小承气汤就是通便为主了。在《伤寒论》中桃核承
气汤，是泻热为主兼有化瘀，应当用哪个方子做底方呢？当然用调胃承
气汤作底方，因为调胃承气汤是泻热的。后面在阳明病篇，我们会提到
一个麻子仁丸，麻子仁丸，我们在方剂中也学过。麻子仁丸是干什么用
的呢？是治疗小便多，大便干燥，大便秘结的。那么用麻子仁丸，主要
的目的在于通便。大家还能记得吗。这样的话，我们按照道理来推测，
麻子仁丸应当是以小承气汤为底方，还是应当以调胃承气汤为底方？当
然是以小承气汤为底方，所以麻子仁丸的药物组成，就是“二仁一勺小
承气”。两个人喝一勺小承气，方子就记住了吧。二仁是麻子仁和杏仁，
“一勺”是一个芍药，小承气就是小承气汤，这就是麻子仁丸。从仲景
桃核承气汤以泻热为主，用调胃承气作底方，麻子仁丸以通便为主，用
小承气汤作底方来看，仲景心里非常清楚，泻热要用调胃承气，通便要
用小承气。
桃核承气汤的药物组成，它是调胃承气汤，加桃仁活血化瘀，加桂
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第 20 讲 太阳蓄水证（2）太阳蓄水证概说
枝在这里是干什么的，桂枝是温通的，它开血热之凝结。一般来说，要
想开结的话，应当用温通的药。桂枝在这里开血热之凝结。它有开结气
的功能，后世医家把它叫作“开结气”。证候虽然是一派的血热互结的临
床表现，但是它是血热凝结，在用了一派寒凉药的同时，你加一个温通
的、通阳化气的桂枝，利于血热凝结的，这种气机的疏导和开达，利于
血热凝结的开达，所以后世医家把它叫作“开结气”。
桃核承气汤是一个泻热化瘀的方子，我们知道它是以泻热为主的，
用于太阳蓄血证，血热初结阶段，热重而瘀血刚刚形成，是一个很好的
方子。我们抓住这个病机以后，在临床上，用桃核承气汤，并不限于太
阳蓄血证，只要是血热互结，热重而瘀血比较轻的，我们都可以应用。
我们休息一会儿以后，就讲一讲，我在临床上，用桃核承气汤的一些病
例。
好，休息一会儿。
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郝万山讲伤寒论
第21 讲 太阳蓄血证（1）
大家好，我们接着上课。
上节课谈了太阳蓄水证，也谈了太阳蓄血证的第一个证候，桃核承
气汤证候。对太阳蓄血证来说，我们不妨作一下回忆，它的成因可以是
太阳表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，也可以是在患太阳表证期
间，饮水过多。因为在患太阳表证期间，膀胱气化机能比较低下，饮水
过多，膀胱来不及气化水停下焦，反过来又影响了膀胱的气化，这两种
成因都可以导致膀胱气化不利。气化不利就会使废水排除不利，出现小
便不利，小便少；膀胱气化不利以后，津液不能够化生，不能输布上承，
所以上面表现了口渴、消渴、渴欲饮水、烦渴这些津液缺乏的这种证候。
上面喝水，下面尿少，水液就停聚在体内，下窍不利，水邪上逆，就可
以阻滞中焦气机，而兼见心下痞的症状，后世医家叫它水痞。下窍不利，
水邪上逆，使胃失和降，出现渴欲饮水，水入则吐，这个症状仲景把它
叫做水逆。由于水蓄下焦，阻遏了下焦的气机，出现少腹部苦里急的这
种特征。除