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枝汤为好，而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥，
所以在这种情况下也用桂枝汤。
好，关于桂枝汤的适应证，我们还没有谈完，休息一会儿后，
我们接着讲。
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第 12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1）
第 12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减
应用（1）
大家好，时间到了，我们上课。
上一次课，我们一直在讲桂枝汤的适应证。我们讲义上把桂枝
汤在太阳病篇的适应证的条文都罗列起来了，我按照它的适应范围，
大体作了这么一些归类。我们刚才读原文的时候，读完第44 条以后
就读到 56 条，中间有一条原文我们没有读，就是第 45 条，现在回
头来看看 45 条。
讲义的第 18 页，“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不
愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外
则愈，宜桂枝汤。”太阳病应当汗解，如果先用了发汗的方法，（表
邪）没有解除的话，也许是病重药轻，也许是这个人的特殊的体质，
一汗不解，你可以再汗。结果你一看一汗不解就着急了，“而复下之”，
这个“复”字当“反”字来讲。反复反复是个同义词，你怎么知道
当“反”字来讲？因为后面说“而反下之”，你就知道原来这个“复”
当“反”字来讲。你反而用了下法，所以他强调了“脉浮者不愈”，
这个脉浮病不好是病在表的缘故，浮为在外，你反而用了下法，当
然这个病就不会好了。在这种情况下，脉浮，病在外，要解表的话，
还能用麻黄汤吗？不能用麻黄汤了。所以这一条，45 条，就属于我
们这里所说的表证汗、下后，正气受挫，表证仍在这个范围。
56 条我们刚才谈过了，下面我们看第 15 条，“太阳病，下之后，
其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之”。这
一条注家比较困惑的是，“其气上冲”是什么意思。有人说，是肺气
的上逆，肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以
吗？不可以。有人说是胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐
吗？恶心、呕吐单用桂枝汤行吗？也不行。所以我们讲的“其”是
代表太阳，“气”是代表太阳的阳气，“上冲”不是一个病证的表现，
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郝万山讲伤寒论
可以理解为一种病机，什么样的病机呢？就是太阳病误下以后，太
阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上冲是和下陷是相对而言的，
所以我们姑且把“其气上冲”理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于
表的病机的概念。它的临床表现是什么呢？那就是在表的邪气没有
解除，表证仍然存在，这就是它的临床表现。当然可以用桂枝汤，
这也是正气下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的一个例子。
第15条。“若不上冲者，不得与之”，如果误下以后，太阳的阳气不
能向上向外，抗邪于表，言外之意，表邪就会乘虚内陷，证候就会
发生变化，当然就不能再用桂枝汤。
以上我们讲的这些桂枝汤的适应证，基本上我们这里原前 5 条
都概括了，这前 5 条的内容都是由于外邪所引起的病证在表的一些
证候。至于第 6 条，是非外邪所致的营卫不和，这就是我们下面要
谈到的第 53 条和第54 条。
先看53 条，“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，
以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣
卫和则愈，宜桂枝汤。”53 条没有说太阳病，更没有说伤寒、中风，
它笼统的说病，它的临床表现就是一个“常自汗出”，这就是它的临
床特征，临床症状，没有脉浮，没有恶风寒，没有头项强痛，所以
它不是外邪所造成的。
营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太
阳之气；在体表运行的血，就是营。气血之间，营卫之间有相互协
调，相互资助、相互制约的关系。当我们生理机能失调的时候，尽
管没有外邪，它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。
53条、54条就是讲的营卫气血之间失和造成的这种失调的证候。
这个“病常自汗出”，是卫阳不足，没有卫外的功能，或者卫外功能
失司，卫阳不足，卫外功能失司，结果营卫失调，卫阳不能固护营
阴，营阴外越，结果导致了病人经常自汗。仲景对它的病机解释说
这是矛盾的主要方面，在卫气而不在营气，主要是卫气和营气不能
够相协调，怎么协调它们二者之间的关系呢？那就是用桂枝汤稍稍
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第 12 讲 桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1）
的发一点汗，让卫气感觉到还需要营阴来制约我，还需要我承担保
护营阴的作用，就是这么一个意思。卫气和营气之间的关系已经脱
节了，现在用桂枝汤调和一下营卫，发一下汗，使卫气感觉到它和
营气之间还应当有保护营阴的责任，还应当有接受营阴资助的这种
权力，这样就能够达到调和营卫的效果。
接着我们看54 条，“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，
此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这里也没有说太阳病，
也没有说中风，也没有说伤寒，没有头项强痛，没有脉浮，所以它
不是外邪所造成的。“病人脏无他病”，就是内脏没有什么特别的病，
患者饮食正常，睡眼很好，二便正常，它的临床特征呢，只是时时，
“时”就是时时，就是常常。一阵发热，随着发热之后就出现了自
汗，“而不愈者”，反复发作，经久不愈，就这么一个证候，一阵发
热，随后汗出，反复发作，经久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正
常，内脏没有毛病，没有外感。这种发热，从临床的角度来看，实
际试体温表的时候，常常体温是正常的，只不过是病人自己觉得热
罢了。仲景还强调这是卫气不和，怎么治疗呢？“先其时发汗则愈”，
应当在发热汗出之前，先给他用桂枝汤发汗。这样先把营卫调和好
了，到它该发作的时候就不发作了。你不要在他汗正出得正多的时
候给他喝桂枝汤，给他喝粥，给他盖被子，这时候可能汗出的过多。
所以这就涉及到了一个时间治疗的问题，对于发作性疾病，在它发
作之前用药。有的病人呢，他把握不住自己发作的时间；有的病人，
他的病情发作时间常常是有规律的，可以在发病前一个小时，一个
半小时左右吃药，这个时间是我们从临床中来的。发作没有规律的，
只有在他的发作间歇期间用药，不要在正出汗的时候用药。
我在东直门医院做住院医生的时候，在门诊有一天来了一个病
人，我想起来那个病人当时是56 岁，南方人，说的一口南方话。我
似懂非懂，听他的话，非得听好几遍。我印象很深刻，56 岁。他说，
大夫，我这个病不太好治，在你们医院治了三个月了，我说你是什
么表现啊，我就是每天下午一到三点钟，身上一阵热，热完了要出
一身大汗，汗要出到什么程度呢，一件棉毛衫湿透了，一件衬衣湿
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郝万山讲伤寒论
透了，把这两件衣服连裤子都换掉以后，我下午才能继续工作，这
个烘热汗出的持续时间，从三点钟开始，到四点钟汗就出完了，换
了衣服还能够继续工作。我就看看他前面看过的病历，有养阴敛汗
的，有益气固表的，有清里热的，在我能想到的治疗多汗的方法，
前面的医生都用到了。特别是我上次看病的那个医生，他用了敛汗
固表的方法。我记得药味用得多，药量用得大，如麻黄根30 克，浮
小麦50 克，煅牡蛎50 克，分心木（就是核桃的隔膜）20 克，金樱
子30 克，在我能够想到的所有收敛的药，所有的敛汗固表的药，全
用上了，我心想，这恐怕得有效，这要没有效的话，我绝对没有办
法。我说，老先生，你吃了上次这个方子怎么样啊，他说，这个方
子吃了一回我不敢再吃了。我问为什么不敢再吃了，他说我上午吃
完这个药以后，下午三点钟我还是热，这么一热呢，过去我热完了，
汗出完了，换了衣服还能工作，那天下午，确实不出汗了，但热了
我一下午，一直到下班身上还是热，热得我心烦体躁，汗是没有出，