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第 66 讲 辨下利、辨呕吐
机，气机不畅也是造成下重的一个原因，为什么后世治湿热下利，加上
木香这些行气的药呢，所以湿邪本身重浊粘滞造成了下重。湿邪壅滞气
机，气机不畅也是下重的原因。“有一分里急就有一分热，有一分下重就
有一分湿”，这是后世医家的认识。湿热腐破血络，为什么有大便脓血啊，
湿热腐破血络，所以他有大便脓血。湿热凝滞气机，所以他可以有腹中
疼痛。
《伤寒论》371 条、373 条都没有提到腹中疼痛这个症状，但实际上
湿热下利都有腹痛，这是湿热凝滞气机所造成的。还有个症状，就是欲
饮水。我在这里为了把它变成4 个字，写了渴欲饮水，《伤寒论》的原文
上是“欲饮水”。这个欲饮水的病机，一个是因为湿热互结，津液不化，
再一个因为有热，热盛伤津，所以他有口渴。
这样的话，三阴都有下利，我们不妨回顾一下，三阴下利它们的特
点和区别。
大便稀溏，自利不渴的属太阴，你看它大便的性状是大便稀溏，它
伴随的症状是不渴，我们是用大便的性状和渴与不渴来区别三阴下利。
大便稀溏，自利不渴的属太阴，治疗用理中汤、附子理中汤、四逆汤一
类的方子。
下利清谷，自利而渴的，大便的性状是下利清谷，伴随的渴和不渴
的问题是自利而渴。下利清谷，自利而渴的属少阴，治疗用四逆汤，补
命火、补肾阳来暖脾土。
厥阴下利的特点，是里急后重大便脓血，他大便的性状是脓血便，
是里急后重便脓血，渴欲饮水，这个渴欲饮水，和少阴病的自利而渴相
比较，这个口渴就会严重得多，不象少阴病的口渴，是喜热饮，不多饮，
那毕竟是阳虚，气化失司，津液不生嘛，津液不化，湿热下注的下利渴
欲饮水，甚至可以喜冷饮，它有热。
肝经湿热下迫大肠的这个下利，注家之所以强调，这是肝经湿热下
迫大肠，是因为这两条放在了厥阴病篇来讨论，实际上这两条，我们在
临床上所见的它就是个大肠湿热，不一定涉及到肝。所以当我们临床上
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郝万山讲伤寒论
遇到急性细菌性痢疾，或者急慢性的阿米巴性痢疾，有里急后重、大便
脓血，你就直接可以用白头翁汤来清利大肠的湿热，不一定要和肝经来
联系。这是我们临床上用白头翁汤的时候，只要是大肠湿热，大便脓血，
有里急后重的你就可以用，它是急慢性的细菌性痢疾也罢，它是阿米巴
性痢疾也罢，它还是溃疡性结肠炎也罢，只要有里急后重、大便脓血、
腹中疼痛、渴欲饮水这 4 个主证，你就可以用它。临床用的时候可以口
服，把汤药做成煎剂来口服，也可以做成煎剂过滤以后，温度合适的时
候来灌肠。你比方有的人不愿意口服，或者一些特殊的小孩，他硬是拒
绝吃药，那你把他按在那儿灌肠，也是一种方法。或者病情比较重，上
面口服，下面灌肠，都有很好的疗效。
白头翁汤是治疗湿热下利的一张名方。它由 4 个药所组成，白头翁
是治疗湿热下利的要药，重要的要。下面的黄连、黄柏，清热燥湿，也
是治疗热利的重要的药。秦皮苦寒入肝，有清湿热、凉血的功效。秦皮
略有一点涩性。
我在临床用这个方子治疗湿热下利的时候，常常要加马齿苋
（xiàn ）。这个马齿苋也罢，还有我以前上课提到的蒲公英也罢，清热解
毒、清热利湿，它不伤胃。这个马齿苋我们可以让病人采了新鲜的，开
水焯完了，伴上坐作料当菜吃。治疗慢性痢疾，光有马齿苋一味就有很
好的效果。
有外地的一位县委书记，每年到了夏季，他这个慢性痢疾就复发，
反反复复有五六年的历史。后来他来北京说，你看能不能给我弄个东西，
让我很方便的长期的吃一段，让那痢疾不要再发。我说很简单，到了春
天、夏天的时候，你就发动一些人去给你采马齿苋，放在背阴通风的地
方阴干了，你把它做成粗粉。这个东西很难打成细粉，因为它纤维素比
较多。做成粗粉以后，你到了秋天、冬天，从秋天开始吃，就吃这个粉
子，一次用上 3…5 克，一直吃到第二年夏天看怎么样。这么吃了半年多
以后，痢疾从此不再发作。这个马齿苋是一个治疗痢疾的很好的药。我
在用白头翁汤治疗痢疾的时候，总要加马齿苋。药房的马齿苋是干的了，
我们最少用30 克。如果是急性痢疾的话，可以用到50 克。
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第 66 讲 辨下利、辨呕吐
我们综合查了一下，关于白头翁汤临床应用的文献，我们发现一个
什么问题呢，有人用白头翁汤来治疗目赤肿痛。你说目赤肿痛和湿热下
利那差到哪去了？治疗眼睛的病，有人用他来治疗颈淋巴结核或者颈淋
巴结炎，有的用它来治疗急性乳腺炎，有人用它治疗肋软骨炎，还有人
用它治疗带状疱疹，也有人用它治疗肝炎，还有人用它治疗泌尿系感染、
急性盆腔炎、急性前列腺炎。这是对白头翁汤临床的扩大应用。
这些证侯没有一个是里急后重、便脓血的。它是通过什么途径、什
么思路可以用于这些证侯呢？这就是肝经或者肝脏的问题。这些部位都
是肝经所过，肝经连目系，肝经过颈部，肝经布胸肋，肝经抵少腹络阴
器。这些病证，你只要辨证属于肝经湿热的，都可以用白头翁汤来治疗。
这又是抓病机，扩大经方应用范围的这个思路的临床应用。
当然治疗这些病证的时候，你比方说目赤肿痛，急性结膜炎，那你
要适当的加上一些治疗眼科的专药。急性颈淋巴结炎，你也要适当的加
上一些软坚散结的药，要适当的加减。所以这个思路是我们临床常用的
扩大古方临床使用范围的一种临床思路和方法，是非常值得我们学习的。
下面看 374 条，“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤”。这个下利
是燥热下迫所造成的，燥热阻结可以有不大便，燥热下迫可以有下利。
就是燥热内盛，逼迫肠液大量的分泌，这就出现了下利。燥热下迫所造
成的。既然是有燥屎，那就用小承气汤来泻下，来通便。
我们题库里有一道题是说，下述哪个方子可以治下利。作为一个 K
型题，我们列了小承气汤，有的同学呢就没有算小承气汤的，可以治疗
下利。他说小承气是通便的，怎么能治疗下利呢？实际上小承气汤治疗
下利是指的燥热逼迫肠液下泄的这种下利。谵语是阳明燥热内盛，阳明
燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常所造成的，这个我们在阳明病
篇已经讲了很多了。也就是小承气汤的适应证，也可以有下利。
关于湿热利和热利我们就谈完了。
下面的虚寒利实际上就是少阴阳虚，火不暖土，腐熟无权的那种下
利清谷。这个366 条，你看中间的“身有微热，下利清谷”，这个下利清
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郝万山讲伤寒论
谷，就是火不暖土造成的。而这个病人有点阴盛格阳，阴盛戴阳的表现。
这一条大家自己看看就可以了。
370 条，“下利清谷，里寒外热，汗出而厥着，通脉四逆汤主之”。
这也是个阴盛格阳证。这个下利显然也是一个火不暖土的下利。
翻过来372 条，“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，
温里宣四逆汤，攻表宜桂枝汤。”这是一个里虚寒的下利，又兼有太阳表
证。表证的特点是身疼痛。我们本着虚人伤寒建其中的原则，应当先补
里，后解表，这是很重要的。这一条一看大家就都明白了。
364 条，“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”。这实际上是说，里
有下利清谷的虚寒证，外又有表证，你不能够先解表，强调不能先解表。
我们了解到这个程度就可以了。
这样的话，我们发现下利有热利，有寒利，有实证的下利，有虚证
的下利，是两极转化。或寒或热，或虚或实，这正符合厥阴的特点。不
是两极转化吗？
下面我们看辩呕哕（yǔe）。
原文 378 条，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”这里讲的
是肝寒犯胃、浊阴上逆的证治。这一条也是一个要求背的一级重点条文。
这个干呕是肝寒犯胃，肝胃两寒，胃气上逆。这