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郝万山讲伤寒论
第 59 讲 少阴寒化证（3）
我们上次课主要讲的是少阴的寒化证，因为少阴病涉及到心和肾，
心是火脏，肾是水脏，而肾中又内藏元阴、元阳，所以当素体少阴阳虚
而阴盛的时候，外邪就从阴化寒，出现少阴的寒化证。我们已经学了少
阴寒化证的阳衰阴盛证，治疗用四逆汤，破阴回阳，或者说回阳救逆，
在阳衰阴盛证的基础上，如果又兼有身热反不恶寒的，那就叫阴盛格阳
证，也就是我们在太阳病篇所提到的“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，
寒在骨髓也”的真寒假热证，治疗用通脉四逆汤，破阴回阳，交通内外。
如果在阳衰阴盛证的基础上，又兼有“其人面色赤”的，这是阴盛于内，
戴阳于上，那么我们就用白通汤，破阴回阳，交通上下。阳衰阴盛证、
阴盛戴阳证、阴盛格阳证，它们的基本证候都是一样的，都是在阳衰阴
盛证的基础上，病情进一步发展而来的。而阳衰阴盛证的基本的临床表
现，在我们少阴病篇，四逆汤适应证所引用的原文中，它并没有把它描
述全面，所以我上上次的课，曾经给大家归纳了，它应当见有，畏寒踡
卧，冷汗自出，手足逆冷。它应当见有，下利清谷，自利不渴，小便清
长，小便白或者小便不利。它应当见有但欲寐、脉沉、脉微细、或者脉
微欲绝等等。这是少阴阳衰阴盛证的最基本的证候。
少阴寒化证的第四个证候，阳虚水泛证，也就是真武汤的适应证。
真武汤的适应证，我们在太阳病篇的第82 条，少阴病篇的第316 条，这
两条原文我们都学过。它的基本成因，或者是太阳病治疗不得法伤了肾
阳，或者是素体少阴阳虚阴盛，外邪从阴化寒。这两个结果都导致了肾
阳虚，不能化水，水邪泛滥，所以我们把它叫做阳虚水泛证。由于水邪
它是流动的，它是变动不居的，水邪内生以后，它常常随着三焦气机的
升降出入，逆流横溢，随处为患，所以阳虚水泛证的临床症状、临床表
现，常常是错综复杂、变化多端。我们把82 条和316 条归纳起来，我们
上次课给大家归纳了几个字，肿、悸、咳、吐、利、眩、动、小便不利、
或者小便利。那个肿不见于《伤寒论》原文，是指的四肢沉重疼痛，为
了便于记忆，我把它说成了水肿。这样一组证候，正是阳虚水邪泛滥，
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第 59 讲 少阴寒化证（3）
水邪侵犯了不同脏器之后的临床表现，我们在临床上抓上一二个主证，
判断它的病机是属于阳虚水泛的，我们都可以用真武汤来治疗，都可以
取得很好的效果，所以真武汤是临床极其常用的方子。
我们在讲完真武汤的适应证以后，又提到了五苓散证，又提到了猪
苓汤证。这三个方子都是治水的，真武汤治疗的是阳虚里有水，五苓散
治疗的是气化失司，这个水邪没有明显的寒，也没有明显的热。我们在
阳明病篇提到的猪苓汤的适应证，那是阴虚有热、水热互结，所以猪苓
汤它所治疗的这个水，是有热的，水热互结。这三个方证我们在临床上
都应当区别清楚。随后少阴寒化证，我们谈到了附子汤的适应证，附子
汤适应证的基本病机，是肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿凝滞于肌肤骨节，
所以它表现了身体痛、四肢痛这样的症状。肾阳虚衰，督阳不充，四末
失温，它表现了手足寒、背恶寒，这两个阳虚的症状。这样的一个证候，
张仲景在《伤寒论》的原文中，就要进行鉴别了，因为它有身体痛、骨
节痛，所以这要和太阳伤寒表实证相鉴别。对于阳虚身痛证来说，它的
脉是沉的。脉沉提示了里阳虚。而不是太阳伤寒表实证，所以脉沉既是
阳虚身痛证的主脉，也是一个鉴别诊断。它有手足寒、有背恶寒，尤其
是背恶寒，当阳明胃热弥漫，津气两伤的时候，由于气不回表，再加上
汗出，腠理开泄，经不起外来风邪的吹袭，所以白虎加人参汤证，也是
阳明胃热弥漫、津气两伤证，它可以有背微恶风寒和时时恶风的症状。
现在遇到这个背恶寒，会不会是白虎加人参汤的适应证呢，所以它又有
个鉴别诊断，“口中和”。所谓“口中和”，就是口不渴、口不苦、口不燥，
那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤证。所以在阳虚身
痛这两条短短的原文中，把《伤寒论》中，可能涉及到的身痛的证候，
可能涉及到背恶寒的证候，都进行了清楚的鉴别。治疗用附子汤，益元
气、助肾阳、治身痛。同时在附子汤适应证的原文中，还提到了配合灸
法。
第304 条，“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，
附子汤主之”。那这就是灸和药物并用的方法，我们前面曾经几次提到，
针剌和药物并用的方法，这叫针药并用法。在这里是灸药并用法，这在
临床上可以提高疗效。至于灸哪个经，少阴经的穴位可以灸，你比如说
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灸太溪、涌泉，这都是可以的。任脉的穴位可以灸，比如说灸关元、灸
气海，都可以助元阳，益元气。如果实在是背恶寒特别明显，那我们也
可以灸督脉的穴位。尽管大椎穴我们通常情况下，灸大椎的机会很少。
如果这个病人真的是背恶寒明显。那你可以灸大椎，也可以灸命门，这
都是可以的。灸药并用法，可以提高疗效。
好，我们今天接着讲少阴寒化证。我们讲义上所讲的是少阴寒化证
的第七个证候和第八个证候。第七个证候是寒逆剧吐证，见于原文 309
条。原文说，“少阴病，吐利，手足逆冷烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。
这个吐利，四逆汤的适应证中也有吐利，我们现在所学的 309 条也有吐
利。这个吐利是少阴寒邪上逆于胃所造成的呢？还是本身是胃寒所造成
的呢？我们光凭原文来说，很难判断，我们只好采取以方测证、以药测
证的这种方法，来判断它吐利的病机所在。有人说，这一条以“少阴病”
三个字为开头，因此它是少阴寒邪上逆于胃。如果真的是少阴寒邪上逆
于胃的话，那么张仲景应该用四逆汤来治疗，而不应当用温胃散寒的吴
茱萸汤来治疗。我们在前面曾经提到，胸中膈上有寒饮的时候，为了温
化这种寒饮，而病人又属于肾阳虚所造成的寒饮不化，那个时候也仍然
用四逆汤。由于肾阳虚，胸中膈上的寒饮不化，用四逆汤来温化寒饮，
这是四逆汤的适应证之一。现在如果真是少阴寒邪上逆于胃的话，理应
当用四逆汤。仲景这里不用四逆汤，而用吴茱萸汤，因此提示这个吐利，
就是胃寒气逆出现了剧烈的呕吐，胃寒气逆、升降逆乱。升降逆乱以后，
胃气不能降浊，脾气就不能升清，所以以呕吐为主，才导致的下利。我
们说理中汤证有吐利，吴茱萸汤证有吐利，但是理中汤的适应证，它的
病变主要责之于脾，脾阳虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱，所以理
中汤适应证的那种吐利，在《伤寒论》原文第 273 条说“自利益甚”，呕
吐和下利相比较，而以下利为重，因为病重点在脾。我们现在学习的这
一条，吐利，病变重点责之于胃，因此吴茱萸汤适应证的吐利，是以呕
吐为主，这样一个胃寒剧烈呕吐的证候，又伴有下利，为什么会出现手
足厥冷呢？这也是因为胃寒气逆、升降逆乱，使人体阴阳气不相顺接。
“阴阳气不相顺接”这句话，出自于厥阴病。厥阴病篇有这样一条
说，“凡厥者，阴阳气不相顺接为厥，厥者，手足逆冷是也”。说《伤寒
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第 59 讲 少阴寒化证（3）
论》中所说的厥，作为一个临床症状的话，它是指手脚发凉。导致手脚
发凉的原因可以是多种多样，或者是阳虚四末失温，或者是阴血不足，
四末失养，或者是病理产物的阻滞，象痰、饮、水、湿等等，或者是病
理产物的阻滞使阴阳气不能运行于四末，或者是由于气机的郁遏，使阴
阳气不达四末。尽管病因是多种多样，最根本的病机是阴阳气不相顺接，
也就是说阴精或者阳气不能顺接于手足。
我们人体正常情况下，阴精、阳气外养四肢，内养脏腑，这就叫阴
阳气相顺接。阴精、阳气循环周身，如环无端，就象个铁环，你没有头，
“运行周身，如环无端”，这就叫阴阳气相顺接。由于各种因素造成的阴
精、阳气不能运行于手足的时候，这就叫阴阳气不相顺接。所以导致厥
冷的原因可以