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是阴邪大于阳邪，那也是阴黄。所以对阳明湿热发黄来说，它之所以归
属为阳明病篇来讲，那都是热大于湿的，腹满是湿热阻滞气机，湿热阻
滞，气机不利，它在阳明、在太阴嘛，而脾主大腹，湿热阻滞腹部气机，
当然它可以有腹满这个症状。“渴饮水浆”是湿热互结，津液不化，同时
也有热盛伤津的问题，两个因素都有，其中以湿热互结，津液不化这个
因素为主。至于心中懊憹是湿热互结、郁热扰心。心中懊憹这个症状是
心烦的重证，什么情况下才可以见到心烦的重证呢，只有郁热扰心，热
郁在体内而不能向外发越的时候，上扰心神才出现了心烦的重证——心
中懊憹。
在《伤寒论》中一共有四个方证可以出现心中懊憹：第一个方证是
栀子豉汤证，它是无形邪热蕴郁心胸，留扰胸膈，所以它是郁热，郁热
扰心，轻的心烦不得眠，生的反复颠倒，心中懊憹。
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第 45 讲 阳明湿热发黄证
第二个方证是水热互结的大结胸证，水热互结，这也是热郁，郁热
扰心也可以出现心中懊憹。
第三个方证是我们上两次课提到的大承气汤适应证，大承气汤的适
应证是邪热和阳明糟粕相，邪热和有形的糟粕相结，这个热也是郁的，
所以郁热扰心可以见到心中懊憹。
至于阳明湿热发黄证，湿热互结，这绝对是郁热，郁热扰心可以有
心中懊憹。所以当我们遇到一个心烦的重证的病人的时候，你要考虑到
这是无形的热郁呢，还是热邪和有形的病理产物相结，造成的郁热扰心
呢。如果是热邪和有形的病理产物相结的话，你再分析这个有形的病理
产物是痰、是水、是饮、还是湿、还是阳明的糟粕，然后再仔细地分析
它。
以上的证候，就是在阳明病篇所涉及到的湿热发黄证的全部的临床
表现，那么治法显然是清热利湿退黄，用什么方子？《伤寒论》中提供
了三个方子，这就是茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤。
这三个方子倒底怎么用，我们讲原文的时候再具体谈。
现在呢我们就看一看《伤寒论》中的原文，请大家打开讲义123 页，
看原文 199 条，“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”
这个阳明病是阳明有热的证候，阳明有热，热迫津液外越，理应当多出
汗，当然这个“无汗”是因为湿热相合，热不得外越的表现，所以身无
汗，有的见到但头汗出，有的不一定，就是身上没有法，“小便不利”是
湿热相合，湿不得下泄的表现。“心中懊憹”，我们刚刚讲过，正是湿热
相合，郁热扰心的表现，这样的话，热不得外越，湿不得泄，郁蒸体内，
其结果必然会导致发黄，所以 199 条是讲的阳明湿热发黄的主证，或者
说是阳明湿热发黄的成因。
看第200 条，“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”
这个发黄是阳明病误用火疗之后热伤营血的发黄，不是湿热发黄，指热
伤营血的发黄，放在这里，和湿热发黄相鉴别。阳明病是热证、是实证，
“被火”是误用火攻，“额上微汗出”和那个“但头汗出”是类似的，但
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郝万山讲伤寒论
病机不同。这个“额上微汗出”是因为热病用火疗，热盛伤阴，汗出无
源，因为汗是人体的阴液所化，热证用火疗，它必然是火上加火，就会
伤阴液，阴液被伤，汗出无源，所以身上没有汗，只是脑门上有微微的
汗出，当然这个“微汗出”和我们前面所谈到的“额上生汗”的阳气上
脱的汗是不同的，这里头没说“额上生汗”，只是“额上微汗出”，因为
化源不足了，不能表现为全身出汗。“小便不利”，这个小便不利也是阴
液亏乏的一种表现，阴液亏乏，化源不足，所以尿少，热伤营血，营气
不布，所以身必发黄。这和火邪伤阴内热证的发黄，还有我们的第 6 条
提到的风温误火之后的发黄病机都是一样的。热伤营血的发黄放在这里
和湿热发黄相鉴别。
下面看236 条，“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也，
但从汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此类瘀热在里，
身必发黄，茵陈蒿汤主之。”阳明病是指的里热的证候，有发热、有汗出
这是热邪能够向外发越，阳明病就应当有发热，就应当有汗出，这是热
迫津液外越的表现，热能够外越，它就不能够发黄。“身无汗，剂颈而还”，
这是热邪被湿邪牵制而不得外越的表现，“小便不利”这是湿邪被热邪牵
制而不得下泄的表现，“渴引水浆”我们刚刚谈到过，这是湿热互结，津
液不化又有热盛伤津的表现，所以原文说“此类瘀热在里”，这里的瘀，
他用了一个瘀血的瘀，提示了湿热瘀结于血分，所以我们在治疗湿热发
黄的时候要加血分药。“身必发黄，茵陈蒿汤主之”，茵陈蒿汤是治疗湿
热发黄的一个最基本的方子，它的药物组成有茵陈蒿、栀子、大黄三味
药。
我们打开讲义 124 页，“茵陈蒿六两，栀子二四枚（擘），大黄二两
（去皮）”，今天茵陈蒿汤我们做成注射液，就叫茵栀黄注射液，是治疗
湿热发黄的一个最基本的方子。有人做动物实验观察到这三个药，用的
时候，联合用、同用，利胆、退黄、催胆的效果最好，你感到大黄太苦
寒，你不用大黄，光用茵陈和栀子，利胆、催胆的这个作用就比较差，
所以大黄这个药在这个方子里能起一个动药的作用，加上这个药，这个
方子就活了，就好像桃核承气汤里头加一个温通的桂枝，这个方子就活
了；像补中益气汤里头加一个薄荷，加一个升麻，这个方子它也就活了，
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第 45 讲 阳明湿热发黄证
而不是说一大堆很死的益气的、养血的、养阴的药，在一大堆这种益气
的、养血的、养阴的药中，加上一点具有推动作用的药，促使气的活跃，
就使这个方子活了。茵陈蒿汤中的大黄，这本身有催胆、利胆的这个作
用，而在整个方子里加上它，这个方子就有很好的效果，做动物实验的
时候，不用它，效果就很差，我们对湿热发黄的重证的病人用茵陈蒿汤，
要一天吃两付药，也就是吃四次药；如果轻证的病人，你一天吃一付药，
吃两次药就可以了，要一直吃到黄疸消退，不要中途停药，中途停药就
容易造成反跳，这一反跳，在治疗效果上就会比较差。
好时间到了，我们这节课就讲到这里。茵陈蒿汤的其他适应证和在
临床上怎么用，我们休息一会儿再讲。
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郝万山讲伤寒论
第46 讲 阳明发黄证、血热证、阳明病辨证
大家好，我们上课。
我们上次课主要讲的是阳明湿热发黄证。阳明湿热发黄证是阳明之
热和太阴之湿相合，郁结在体内以后所造成的发黄。
上节课的最后我们谈到了治疗阳明湿热发黄所用的基本方是茵陈蒿
汤，我们也提到了茵陈蒿汤这张方子在临床使用的时候，首先要注意这
三个药要同时用。如果说不用大黄，它的利胆、催胆、退黄的效果就会
比较差。我们也提到了要用茵陈蒿汤治疗湿热发黄的话，应当连续用药，
一直用到黄疸消退。如果说黄疸没有完全消退你就中途停药的话，容易
造成病情的反复，黄疸的反跳。
我们接着往下看第 260 条，“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，
腹微满者，茵陈蒿汤主之。”外感病七八天的时候，出现了身黄如橘子色，
病情发生的新的变化，“小便不利”是湿不得泄，“腹微满”是湿热壅滞
气机，腹部气机不畅，所以这些症状的病机，我们上次课都谈到了。
我们刚才说，湿热发黄用茵陈蒿汤来治疗。这三个药，茵陈、栀子、
大黄必须联合用，如果在治疗的过程中，湿热黄疸没有完全消退干净，
可是毕竟因为你作大黄嘛，病人一天大便在三次以上，是要一次，要是
两次，还可以忍受，要是三次以上，他不能忍受，说大夫，我吃你的药
老拉稀，拉得我都没有劲了，可是湿热发黄的治疗又不能够间断，你把
这个茵陈蒿汤中的大黄去掉以后，就影响利胆、催胆、退黄的效果，这
个时候怎么办？也就是说，湿热黄疸未退，中气已经有所不足，