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从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的
适应证是最重的，而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状，
要比调胃承气汤适应证要明显得多。因此我们觉得调胃承气汤的适应证
是以热胜为主，而小承气汤的适应证是以腑气不畅为主，而大承气汤的
适应证既有热盛又有腑气不畅，两者都重。这样我们在临床上用这三个
方子，就容易区别得比较清楚，是泻热的就用调胃承气汤，是通便的就
用小承气汤，是既泻热又通便的就用大承气汤。
张仲景非常清楚这三个方子的区别，所以我们在太阳病篇讲到桃核
承气汤的适应证，它是治疗太阳蓄血证，血和热刚刚开始凝结，热重而
且热势比较急，瘀血刚刚形成的证候，那我们用的治疗原则是什么呢？
泻热为主，兼以化瘀。你看张仲景泻热用的什么方子啊？桃核承气汤里
头的基础方是调味承气汤，加桃仁来化瘀，加桂枝来开结，所以仲景非
常清楚桃核承气汤是泻热为主，兼以化瘀，必须用调胃承气汤泻热为主。
后面我们会提到一个麻子仁丸，实际上这个方子，大家在中药和方
剂里都学过，麻子仁丸是通便的，那是治疗小便多，大便干燥的，全身
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郝万山讲伤寒论
的毒热症状非常不明显。通便为主的麻子仁丸它是什么药物组成的呢，
二仁一芍小承气，麻子仁、杏仁两个仁，一个芍就是一个芍药，养血滋
阴，再配合小承气，所以麻子仁丸是通便的。由此我们可以清楚的知道，
张仲景用了调胃承气汤重在泻热，而小承气汤重在通便。
后世温病学家在调胃承气汤的基础上，有不少加减方，像增液承气、
导赤承气等等，而温病学里用谓胃承气不在于通便，而在于泻热，泻毒
热，所以温病学里用谓胃承气的机会是非常非常多的。
下面我们谈到了阳明腑实证三个承气汤证的大便的情况。调胃承气
汤适应证提到了不大便，就是不下，小承气汤适应证提到了大便硬，大
承气汤适应证提到了有燥屎。不大便、大便硬、有燥屎，应当说它不是
指的大便的性状，因为大便没有排出体外的时候，我们不知道它是什么
样的性状，而应当是指的燥结的程度。大承气汤有燥屎，大承气汤证有
燥屎，它当然燥结的程度最重。小承气汤适应证中大便硬，代表燥结的
程度已经不轻了，但是不如大承气汤适应证重，而调胃承气汤它只是说
不吐、不下，没大便，它并没有说有燥屎啊，大便硬啊，说明它主要是
热盛大便燥结的程度还不明显，所以以此来提示这个病的病性，而不要
把它理解成具体的大便的性状。
过去有一位老师讲课，说大承气汤适应证的屎球啊，张仲景说五六
枚，张仲景原文中确实有燥屎五六枚这样的话，到时我们看原文的时候
再谈怎么理解它，说大承气汤适应证的大便就像屎球一样，就像粪球一
样，粪蛋儿一样，解到便盆里叭叭有声，拿脚都踩不破的。
我想他是一种想像，他不可能去踩粪球能不能踩破，实际上用了大
承气汤以后，不管是屎球还是屎条，都是干稀夹杂排出来了，你怎么能
找得着屎球呢。因此这里我强调它不是指的大便的性状，而是指的燥热
阻结的程度。
在小承气汤适应证中有下利，在大承气汤适应证中有自利清水、色
纯青，或者大便乍难乍易。这个大便乍难乍易是什么回事呢？这个下利
是怎么回事？
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第 42 讲 阳明腑实证（2）
前代的医家说这叫热结旁流，现在有人说这叫上结下流，我过去讲
课的时候就讲到过上结下流，我今天不用这样的词汇，我只是觉得燥热
逼迫津液可以外越，使皮肤这个半透膜通过出汗的方式，来散热来排毒，
燥热逼迫津液也可以通过下泄，利用肠道的半透膜分泌大量的肠液，来
达到排热，来达到泄毒的效果，应当说这是机体自己排泄毒热的一种方
式。
我们热了，吃刷羊肉，吃水煮鱼，又热又辣，那是体内热量增多了，
那你这个热怎么散呀，我们每个人自个会出汗，出汗本身就是散热，就
知道他体内代谢旺盛了，产热增多了。
同样的道理，体内热盛的时候它就可能使肠壁的半透膜来通过分泌
大量的肠液排泄体内的毒热，因此排出来以后，就是下利清水、色纯青。
但是这种伤津耗液的程度比出汗更严重，因为肠液含有大量的电解质啊，
很快会导致亡阴失水，导致电解质的紊乱，所以到了少阴病篇，由下利
清水、色纯青，心下必痛，急下之，要大承气汤，要急下阳明以救少阴。
所以下利清水、色纯青的这种证候是伤阴最严重的。
好，我们接着往下谈。
阳明燥热伤津，逼迫津液外越，逼迫津液下泄是下利，它还可以逼
迫津液偏渗。逼迫津液偏渗它表现是什么呢？表现了多尿。这是我们通
常想不到的事情，我们通常说阳明里热里实，当然是小便短赤了，我们
在太阳病篇还提到了头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。我们
提出了一个发烧的病人，一个头痛的病人，一个不大便的病人，你知道
这是阳明里热所造成的呢，还是太阳表邪所造成的呢，所以要看看小便。
小便短赤的，这是阳明里实热，如果小便清长的，那就是太阳有表邪，
太阳有表邪，有头痛，有发热。太阳有表邪，正气抗邪，阳明里气升降
失调了，胃肠蠕动缓慢了，所以有好几天不大便，有的人得了感冒经常
好几天不大便，这个时候阳明里有热结呢，还是太阳有表邪啊？看看小
便，小便清者，知不在里，仍在表也。所以给我们通常的印象是，阳明
腑实证应当是小便短赤，我们在临床上看到的也确实如此，可是在《伤
寒论》原文中，调胃承气汤适应证中提到了小便利，就是小便还要多，
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郝万山讲伤寒论
小承气汤适应证中居然提到了小便数，大承气汤适应证中提到了小便利
或小便不利，这是怎么回事？大承气汤适应证中提到了小便不利，就是
尿少，就是小便短赤，这显然是内热盛，全身津液已经损伤，化源不足
的表现，我们完全可以理解。为什么可以出现尿多呢，小便利呢？这是
因为燥热逼迫津液偏渗所造成的。体内有热，机体就要给热寻找一种出
路，逼迫津液下渗的是下利清水、色纯青，它也可以逼迫津液偏渗，然
后就导致小便多，短赤，所以尿多也罢，汗多也罢，下利清水、色纯青
也罢，都是机体排泄毒热的一种自我排毒方式。
什么样的人表现为多汗，什么样的人表现为多尿，什么样的人表现
为下利清水、色纯青，这可能和他的身体素质有关。当然热盛的时候，
如果这种人热一盛，他就表现了周围血管扩张为主，汗腺分泌旺盛为主，
那就是多汗。多汗的人一般不多尿，多汗的人肯定不多尿。《伤寒论》原
文里没有把多汗和多尿写在一个条文里的。有的人里热盛的时候，他表
现为内脏血管扩张为主，也就是他热在里，内脏血管扩张为主，这就使
肾的灌流量增加，肾的灌流量增加，他就可以表现为多尿。多汗也罢，
多尿也罢，都是阳明燥热，损伤津液的一种方式，一种途径，而我们通
过多汗知道里热盛，通过多尿也知道在里的燥热盛，所以多尿和多汗的
诊断是一样的。
所以《医宗金鉴》里有一句话，“小便数多知便硬”，这个从没有其
他特别特殊的证候，好几天不大便，这个大便是不是已经结硬了呢，你
就观察观察他的小便，如果小便多，那就知道他的大便已经结硬了。我
们讲原文的时候还会讲大便和小便之间的关系。
关于饮食，在《伤寒论》原文中，小承气汤适应证和大承气汤适应
证相比较，因为这两个适应证都有腑气不畅的比较重的证候。那在什么
情况下选小承气汤，什么时候下选大承气汤呢？那就是说大承气汤汤适
应证腑气不畅更严重一些，由于腑气不畅，胃气难降，不能受纳，因此
他不能食，小承气汤的适应证相对来说虽然也是腑气不畅为主的，但是
相对来说，胃气不能受纳的这种功能的损失还不太严重，所以他能食。
调胃承气汤适应证为什么不说饮食呢？因为腑气不畅的症状并不严重，
所以调胃承气汤适应证并不影响饮食，它主要是热盛