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前面这一段我们一般了解就可以了。有人说这里的咽燥、口苦是少
阳病，脉浮而紧是太阳病，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热是阳
明病，说这个病的开始阶段是三阳同病，可是张仲景没有说三阳同病，
他只是说阳明病。阳明病可以有脉浮、可以有咽燥、口苦。
一个口苦的病人，你怎么知道是胃热还是胆热，那你根据其它症状
来看，他有胃热的其它见证，那他就是胃热；他有少阳胆热的其它见证，
那他就是少阳有火。
有时候我们也根据口苦发作的时间来判断他是病在少阳还是病在阳
明。比方说这个病人睡到后半夜，到黎明的时候口苦、口干特别明显，
这多半是肝胆有热；如果是午休起来，口苦、口干特别明显，我们中国
人有午休的习惯，这常常是胃火。中午人们一般吃得比较多，吃完了马
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第39 讲 阳明病纲要
上躺在那儿，午休起来之后嘴特别的干特别的苦，这常常是胃热。
苦为火之味，凡是脏腑有热都可以见到口苦，尽管胆火上炎口苦最
多见，也最严重，但是我们在临床上没有办法区别，你说这个人口苦至
多少度是胆火，口苦到多少度是胃火，我们不能这么区别，所以我们一
个是结合其它症状来判断，一个是结合口苦发作的时间来判断。
因此我觉得，仲景既然把上面的证候叫做阳明病，所以咽燥、口苦
是阳明经有热，腹满而喘是阳明经有热而气机不利，所以我们都把它看
成是阳明经热，误汗、误用温针都是不行了，最后“若下之，则胃中空
虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”阳明热在经，里
未成实，不能泻下，结果泻下以后就造成了一系列的证候的变化，第一
个证候是导致邪气内陷胸膈，无形邪热蕴郁心胸，留扰胸隔，就出现了
虚烦证，它的临床表现和用方是什么？
我们休息一会儿再讲。
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郝万山讲伤寒论
第40 讲 阳明热证
大家好，我们上课了。
我们上次课，把张仲景对阳明病篇的概说作了介绍，其实那些条文
之中，比较重要的是阳明病的提纲证，“阳明之为病，胃家实是也”，阳
明病的外证也就是阳明里热里实证，表现于外的证候，那就是“阳明病
外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”还有一条比较重
要的就是阳明病的主要脉象“伤寒三日，阳明脉大”。这三条是仲景为阳
明病所写的概说中的比较重要的三条，其他的作一般了解就可以了。
我们上次课的最后谈到了阳明本证中的阳明热证，其中的 221 条，
是讲的原本是阳明经脉有热的一个证候，不能用汗法，不能用温针，提
到了汗后的变证，提到了用火针后的变证，温针就是火针，最后提到阳
明经热“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子
豉汤主之。”这就引出了阳明热证的第一个证候，热在上焦。
它的成因，我们刚才已经说清楚了，是阳明经脉有热，在里并没有
实邪，误用下法就导致了胃中空虚，这时所说的胃就是里，里气空虚，
于是乎在阳明经的邪气就趁虚内陷胸膈，客气就是外来的邪气，趁虚内
陷胸膈，动者伤也。由于误下，里气空虚，使阳明经的热邪趁虚内陷胸
膈。热陷胸膈，郁热扰心就出现了心中懊憹，所谓“舌上胎”，是指的舌
上有薄黄苔，提示了里有热。这样的特征治疗用栀子豉汤清宣郁热。
大家可能要问到，说太阳病篇就有一组栀子豉汤的适应证，在阳明
病篇热证又有栀子豉汤证，这算太阳病的变证呢，还算是阳明病的热证
呢？实际上如果病是由太阳来的，那可以看成是太阳病误治以后的变证
之一，如果病是由阳明经脉有热而来的，那可以看成是阳明的热证就可
以了。
当然也有人认为，这是阳明经热误治以后的变证，不能归属于阳明
热证，这个说法也可以，问题是它是写在阳明病篇的，我们把它归属于
阳明热也未尝不可。既然热在上焦，当然在治法上和治疗太阳病变证中
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第 40 讲 阳明热证
的热郁胸膈证是一样的，用栀子豉汤来清宣郁热。
接着看 228 条，“阳明病，下之，其外有热，手足温。”这里所说的
阳明病，还是 221 条所以的阳明经脉有热，下之是误下，其外有热，就
是外面有身热，这个身热是太阳病呢还是其他病呢？没有头项强痛，所
以不是太阳病，有手足温，因为阳明主四肢，脾也主四肢，所以邪在阳
明可以见手足温，后面我们还会提到手足温而渴者是邪在阳明，在太阴
病篇也可以提到。“手足自温者，是为系在太阴。”所以见到手足四肢的
证候，常常归属于阳明或者太阴。但是在这里，这个手足温是阳明呢还
是太阴呢？其外有热，伴有身热，知道这是阳明，因为太阴病不发热。
手足温，伴有身热的是病属阳明，手足温伴见口渴的是病属阳明。“不结
胸”，就是没有形成结胸证，言外之意，邪气没有和有形的病理产物相结，
而出现了郁热扰心的心中懊憹。同时还有饥不能食，饥不能食是一个什
么症状呢？就是有饥饿感但是不能够进食，胃有热则消谷善饥，这是大
家都知道的一句话，所以要是胃热盛，它真是消谷善饥，像甲亢的病人，
像某些糖尿病的病人，表现为多食，有的时候吃得多得让你非常害怕，
当然，还有的病人既不属于糖尿病，也不属于甲亢，也有多食。
有一个女孩，22 岁，她一次能吃一胳膊馒头。我不明白她说的一胳
膊馒头是什么意思，她的家长陪着她，一胳膊，我们东北那地方，蒸的
馒头都是方的，她从食堂买馒头，拿一个胳膊摞着这么一摞馒头，走回
宿舍一会儿就吃完了，所以这叫吃一胳膊馒头。我说可能吗？她说真是
可能，在当地检查没有查出毛病来，到哈尔滨检查也没有查出毛病来，
所以就来北京了，到协和医院检查，协和医院透视有个巨大的囊状的胃，
没有内分泌的问题，后来就住院检查，就看着她吃两斤肉、两斤米饭，
可是体重也不多。这个护士长特别有经验，说体重也不多，不见她排泄
的很多，吃的东西到哪儿去了，就发现她每次吃完饭半个小时左右，总
要上一趟卫生间。有一天护士长中午没有走，听见她在卫生间既不是大
便，也不是小便，而是一种呕吐的声音，当然这个声音也不重，她就是
吃完饭以后就全倒出来了，护士长就使劲敲这个卫生间门，把她给拽出
来了，说你给我说说，你到底是怎么回事，消化不了，你为什么还吃这
么多？这个小女孩的脸一下子通地红到了脖子根。她说，护士长我跟你
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郝万山讲伤寒论
说，我实在是没有病。没有病你为什么吃这么多来看病？说就是她们让
我来看病的，我起先到兵团的时候，就觉得兵团的馒头特别好吃，开始
我吃两个就吃饱了，第二天我觉得两个不饱，就加半个，第三天我觉得
吃 3 个才能饱，后来我感觉人生最大的享受，就是吃饱肚子。然后我有
了这个心理，我总是想把这胃吃得饱饱的，我就觉得心里特满足，后来
从 3 个加到 4 个，从 4 个加到 5 个，最后只能吃一胳膊馒头，我才觉得
心理上那种满足，我根本消化不了这么多饭，吃完了我再偷偷找一个厕
所，再把它倒出来，所以她完全是一个心理因素，这就叫神经性多食证，
协和医院就把它诊断为神经性多食证，西医大夫没有办法，你限制她饮
食她辗转反侧，坐卧不宁，一宿根本就睡不着觉，不能限制她饮食，后
来就找中医大夫看。
协和医院有我不少同学，不少学生，他们给我打电话，我说胃有热
则消谷善饥，你给她用大剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，让她再吃。
果然用了大剂量的白虎汤，大剂量的苦寒药，没有出一个礼拜，她什么
都吃不下去了，所以清胃热呀。以后这个病人的胃就慢慢慢慢地缩回去
了，很平安地出院了。
所以胃有热则消谷善饥。但是这里为什么饥不能食呀？这个热不是
胃中阳气真正的亢盛，像这个女孩是一种阳热的亢盛，舌红红的，口还
臭，你想她吃那么多口能不臭，跟她对话的时候，口臭喷人，一个22