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胃气虚就容易导致中焦斡旋失司，枢机不利，“胁下有水气”提示了有水
邪的干扰，再加上胃气虚，于是乎就出现了心下痞硬这样的主证。这个
硬也是一个自觉症状，不是医生按着硬。因为仲景有几处说“心下痞，
按之软”，“按之心下软，但气痞耳”，几次这样提，所以这个硬不是医生
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第35 讲 痞证及其类证
按着硬，而是病人自己觉得这个堵得太严重了，心下堵塞太严重了，这
是个自觉症状。
上面的胃热气逆，它的表现是什么？干噫食臭。噫这个字，在古代
汉语里有两个读音，如果做叹词读的话，应当读yi，我们读《蜀道难》
的时候，“噫吁兮，蜀道难，难于上青天。”那个噫就是这个字，这是作
叹词的时候。如果作“饱食之息”的话，《说文解字》怎么解释它呢？饱
食之息，就是吃饱饭了，特别是你喝了饮料，含有碳酸这种饮料，喝完
了“咕噜”打个嗝，这个就叫噫（ai4），因此，“噫”同嗳气的“嗳”。
所以在这里我们不应当读“干（yi）食臭”，而应当读“干（ai）食臭”。
这个字有两个读音，在这里应当读干（ai）食臭。食臭的臭当什么讲呢？
臭本身当气味来讲。
实际上气味芳香的在古代也叫臭，古人有句话，叫“其臭如兰”，说
芳香的味道象兰花一样。如果这个气味是秽浊的，也叫臭，那就是臭味
了。在现代汉语里，遇到这个字，只是臭味而没有香味的意思。那么在
这里的干噫食臭是指的什么呢？有两种情况，打嗝有饮食的气味，饮食
味。比方说早晨说的油饼，到了中午打了个嗝，结果还是早晨油饼的味
道，中午吃饭之前打个嗝，结果还是油饼的味道，你说他消化得好吗？
消化不好。晚上吃的猪肉大葱的包子，或者鸡蛋韭菜的饺子，第二天睡
醒了打个嗝，怎么还是晚上的包子味啊？怎么还是晚上的饺子味啊？你
说他消化好吗？所以，遇到这样的病人，可以写干噫食臭，就是饮食味。
还有一种情况，是饮食的馊腐味，打一个嗝，那种过度发酵的，发酸发
臭的味道，这当然更是消化不好的临床表现了。所以在临床上这两种情
况我们都可以把它看作干噫食臭的表现。这是胃热气逆的表现。
下面的症状，脾寒气陷，又兼水邪，所以他就出现了肠鸣，下利，
原文怎么说的呢：“胁下有水气，腹中雷鸣下利”，这个腹中雷鸣听起来
似乎有点夸张，可是那个肠鸣音亢进的人，肚子咕噜咕噜响，真有点隐
隐约约象远处雷声的飘来。
有一次我在门诊看一个病人，他坐在那儿，我就隐隐约约听到雷声
从什么地方飘来，我从窗户上一看，朗朗乾坤，我说哪儿打雷的，那个
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郝万山讲伤寒论
病人笑了，说“大夫，不是打雷，是我的肚子。”所以最初学《伤寒论》
的时候，我觉得《伤寒论》的症状的描述，从来不夸张，我只是看到腹
中雷鸣的时候，我觉得张仲景有点夸张。结果当遇到这上病人的时候，
我才觉得，张仲景确实是听到肠鸣音的亢进，就象隐隐的雷声一样，所
以这个肠鸣音，不是声音大得象雷声，而是咕隆隆象雷声。这是脾寒气
陷，又兼有水邪浸渍胃肠的表现。
这个胁下有水气，是个病机的术语，当然，你也可以把肠鸣音亢进，
看成是肠道有一些水液。既然是有水，在临床会应当见到小便少，或者
轻度的水肿。后世医家就给它补充说，生姜泻心汤的适应证，可以见到
小便少，可以见到轻度水肿，这正是有水气的表现，正因为如此，我们
把它叫做水气痞。痰气痞是由于有痰邪又有气机壅滞所致的痞，水气痞
是指由于有水邪又有气机的壅滞所导致的痞，治疗用生姜泻心汤，和胃
降逆，散水消痞。
生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上，把干姜由三两变
成一两，干姜的量减少了，而另外又加了生姜四两。用生姜干什么？化
饮消水。
后世有个五皮饮，其中就有生姜皮，但是在张仲景那个时候，生姜
就有消饮化水的作用，并没有把皮和姜分开。我们今天又返本归真回到
了张仲景的时代，生姜也不再分皮了，所以我们要消饮化水开生姜就行
了，药房没有生姜皮。
生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应症，在病机上，在主证上非常相似，
只不过它兼有水气，而且在临床辨证上我们可以见到舌胖、舌苔水滑、
小便少、水肿这些兼有水邪的征兆，所以有时候在用生姜泻心汤的时候，
光靠生姜来消水邪是不够的，常常要加茯苓。
下面我们看158 条，甘草泻心汤证。“伤寒中风，医反下之，其人下
利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医
见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客
气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”这个证候，是胃气虚，又有客热
上扰。所谓客热，是外来的热邪，由于这两个因素，胃气虚，客热上扰，
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第35 讲 痞证及其类证
导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现的主证是“心下痞硬而满”。中焦
气机壅滞以后，上面出现了什么情况呢？胃热气逆，本来已经形成了，
再加上客热上扰，所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆，心烦是客
热上扰，不得安。既有呕吐又有心烦他能够安宁吗？干呕心烦不得安，
这是上面的症状。
下面的症状对于甘草泻心汤的适应证来说，脾虚最重，脾寒气陷，
因此就出现了“下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣”，腹中雷鸣还是那个
肠鸣音亢进，肠蠕动得太快，食物还没有来得及消化就排出去了。
在《伤寒论》中，出现“谷不化”的，一个是我们现在讲的甘草泻
心汤证，一个是我们今后要在少阴病篇中讲的，四逆汤证，通脉四逆汤
证，白通汤证。少阴病出现下利清谷，完谷不化，那是因为肾阳虚衰，
火不暖土，腐熟无权，那个病机我们以前说过。底下没有火，饭做不熟。
那个下利，也可能是一天一次。但是不管多长时间拉一次，都是饮食不
能消化的，这是阳虚的表现。这里的下利谷不化，不是火不暖土，是粮
食从消化道走的时间太短，走得太快，就象锅里放上米，放上水，在火上
应该是半个小时把饭做熟，你只用了五分钟，你就想吃饭，米当然是生
的。所以“下利日数十行”，拉得太快，肠蠕动太快，所以还没有来得及
消化，因此我们对这种情况，不用益火培土的方法，而用健脾益气的方
法。
医生见到有心下痞硬而满，用过下法之后还是这样，他就误认为有
形之邪还没有排尽，所以就“复下之”，再用下法，结果导致了心下痞硬
更加严重。仲景怎么解释呢，说“此非结热”，这个心下痞硬而满，不是
热邪结在中焦，“但以胃中虚”，这仅仅是胃中虚，也就是我们这里所说
的胃气虚，“客气上逆”，也就是我们这里所说的客热上扰，这仅仅是胃
气虚，又加上客热上扰，“故使硬也”，这才使气机壅滞在中焦。由于气
机凝结比较重，所以病人感觉到心下胀满堵塞，堵得很实在，但这不是
一个实证，而只是无形气机的壅滞，“甘草泻心汤主之”，用甘草泻心汤
来治疗。
甘草泻心汤以甘草为君，甘草是补气的，有和胃补中，消痞止利的
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郝万山讲伤寒论
作用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两，加
到四两，来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。
非常遗憾的是，赵开美《翻刻宋版伤寒论》中这个方子没有人参。
可是在《金匮要略》的甘草泻心汤里，是有人参的，所以我们认为这是
《宋版伤寒论》它所依据的那个本子，应当是把人参丢了。宋代国家校
正医书局林亿他们在校这一条的时候他就有一个注释，说这个应当有人
参，原底本没有，所以我们也没有随便敢把它加进去。为什么应当有人
参，因为在这三个方证中，本证是胃气最虚的，下利最重的，因此用人
参，用甘草来补中气之虚。治疗这种下利，这是应当的。许多注家都这
么认为。所以我们在临床上，用甘草泻心汤的时候，应该用人参。当然