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告诉内科的同学说我们病房来了一个胃穿孔引起腹膜炎的病人，你去看
看压痛、反跳痛、肌紧张是怎么回事，内科的同学也就挨着去，吓得病
人一听开门就冒一向身冷汗，所以仲景说”从心下到少腹，硬满而痛不
可近”，真是亲自见到这种病人，这种病人确实是一看有大夫靠近，吓得”
你们快离我远点！”其实大夫就是冲着他去的。这是一个弥漫性腹膜炎的
体征。但是它可以伴有什么呢？前面的”不大便五六日，舌上燥而渴，
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郝万山讲伤寒论
日晡所小有潮热”。这是一个阳明腑实证的特征，”舌上燥而渴”是阳明
燥热伤津的表现，阳明燥热内盛，所以可以有不大便，”日晡所”，日晡
是申时的别称，申时是指下午三到五点，”日晡所”，”所”是不定指代词，
意思是前后左右，下午三到五点前后左右，申时前后左右。这个时候，
阳明经的阳气旺盛，如果阳明有热，阳明有燥热，正邪相争在这个时候
最激烈，所以热势就表现得明显增高，每天到这个时间热度都增高，就
象江河湖海的涨潮退潮一样，那么有规律，所以把它叫做”日晡所发潮
热”。对这条来说，”日晡所发潮热”的热高不高呢？不高，日晡所小有
潮热，所以这里的阳明腑实证并不是太重。”不大便五六日，舌上燥而渴，
日晡所小有潮热”，这里的阳明腑实证并不是太重，但是”从心下至少腹
硬满而痛不可近”的大结胸证却是从心下一直到少腹，病变范围广，临
床证候重，却是一个比较重的结胸证，所以这是一个结胸的重证，结胸
证又伴有阳明腑实证，是用承气汤还是用陷胸汤？当然要用大陷胸汤，
因为大陷胸汤既可以泻热逐水，而且热邪是通过肠道来排的，它同样也
可以达到清泻阳明里实热的效果，而用承气汤就不行了，承气汤只能清
泻阳明而不能够泻热逐水，不能解决结胸重证的问题，更何况现在结胸
证重而且急，所以用大陷胸汤来治疗。我们归纳这两条，提示一个什么
问题呢？结胸证要和大柴胡汤证相鉴别，结胸证还要和阳明腑实证相鉴
别，和大柴胡汤证相鉴别的是它没有往来寒热，或者说它可以没有”日
晡所潮热”，但是当它伴有阳明腑实证的时候，可以出现”日晡所发潮热”，
不过阳明腑实证，没有反跳痛和肌紧张的临床表现，这是要注意的。阳
明腑实证可以有绕脐痛，有腹满痛，腹部可以有压痛，按之痛，这提示
了它是实证，但是绝对没有反跳痛和肌紧张，阳明腑实证的病位在肠道，
在消化道，结胸证的病位在腹膜，在腹腔，这两个证候要分别清楚。海
南岛有个医生，是个外科主任，他在学习中医，他想用中西医结合的方
法来解决一些急腹证，他看到一个小册子说，痞、满、燥、实、坚皆具
备的是大承气汤的适应证，然后就在临床上找这些证候，他发现消化道
穿孔引起腹膜炎的病人，自觉上下胀满不通，符合痞的特征，有胀满的
问题，满有燥，大便常常燥结，有燥的问题，这是实证，而且肚子坚硬，
他就认为这是大承气汤证，结果用完大承气汤以后，病情恶化，甚至有
的迅速发生了感染中毒性休克的倾向，然后他赶快中转手术，他是外科
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第31 讲 结胸证（2）
主任，结果救治五个人，用大承气汤以后，最后全中转手术，还死了两
个，所以他就写了一篇报道，这是二十年前，写了一篇报道说，痞、满、
燥、实、坚具备的是大承气汤的适应征是错误的，他不仅不是大承气汤
的适应证，而且应当是大承气汤的禁忌证，就寄到南方的某一个杂志，
因为在这篇文章中，他点了写”痞、满、燥、实、坚具备的是大承气汤
的适应证”的老师的名字，而这个老师就是我们学校的，所以这个杂志
没有敢轻易的发表，因为这个老师当时在全国很有名的，就寄给这位老
师了，可惜的是，这位老师当时在日本，师母看到这个信之后，比较紧
张，批判老师，就给他的学生看怎么处理？学生就把这个信拿来给我看，
我说这不是老师的错，是外科医生他学 《伤寒论》学得不透，他把大陷
胸汤证误认为是大承气汤证，应当用大陷胸汤而误用了大承气汤，那当
然病就坏了，我把我的话给他说完之后，就按照这个给杂志社写信，杂
志社后来当然就没有发表这篇文章了，我想可能是冤家路窄，或者是机
缘未断，这个人过了几年以后，又把这个内容写了一篇文章，寄到中医
杂志社，没想到中医杂志社又把这篇文章送给我，由于我是讲《伤寒》
的，他写的是《伤寒论》里面的东西，我说看起来我们需要对阳明腑实
证进行讨论，所以我记不清是七十年代还是八十年代，说他的文章我同
意发表，随后我们要进行一次讨论，让大家分清楚什么是阳明腑实证，
什么是结胸证，随后发表了我的文章，发表了李克绍的文章，发表了西
苑医院时振声老师的文章，发表了南京的陈亦人老师的文章，都在讨论”
胃家实”，我记不清楚是哪一年，连着发表了六七篇文章，基本讨论清楚
了，可是到现在为止，我也不知道我们海南岛的那位外科主任能不能够
分清楚，怎样分清楚这两个方子的适应证，很关键的就是有腹膜刺激征
的人压痛、反跳痛、腹肌紧张的，这是大陷胸汤证，这是结胸证。没有
腹膜刺激征，只有腹满腹痛，有压痛的，当然加是日晡所发潮热、谵语、
不大便这些症状，这是阳明腑实证。有一个医生叫王季寅，他是清末的
一个医生，平素就有慢性的胃痛，然后有一天出诊，可能吃得不合适吧，
在回来路上，胃痛突然发作，这次的发作他感觉和过去的发作不同，痛
如刀割，难以忍受，勉强回到家里，就把邻居的针灸医生请来，说我这
肚子痛得实在受不了了，你给我扎针吧，扎针后针留了四个小时，腹痛
也没有缓解，这个针炙医生说：”王大夫你这个肚子坚硬如石，恐怕用针
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郝万山讲伤寒论
炙是解决不了问题的，你是内科大夫，自己开点药吧”，他心想有两天没
有大便了，痛得成这个样子，肚子又很硬，要不用用大承气汤，他就自
己开了大承气汤，他又有药房，他是自己开业的一个医生啊，然后自己
配了大承气汤以后，煮完了，喝完了，喝完了然后是排出一点大便来，
可是肚子还是痛得那么厉害，没有缓解，他说看起来我需要再吃，然后
又吃了一付大承气汤，没想到吃完第二付大承气汤以后，大汗淋漓，辗
转反恻，心慌心跳，就要虚脱，然后急进独参汤一杯，好，正气恢复了，
虚脱的症状缓解了，可是腹痛如故，这时候他就想，我这个病攻又不可，
攻就要虚脱，补又不成，因为用完独参汤以后汗不出了，心慌心跳暂缓
解了，肚子痛得又不能忍受，又在满床上打滚儿，补又不可，攻又不行，
吾命至此，难道休矣？就完了吗？这时候突然想到学医的时候，曾经背
过《伤寒论》，”从心下到少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”，一碰
肚子，真是不可近，从心下至少腹硬满，说难道这就是大结胸证吗？难
道这就可以用大陷胸汤吗？他当了半辈子大夫了，纸上得来终觉浅，还
没有经过这个事情，他也不会辨证，他想反正是我，既然大承气汤不行，
那我就用大陷胸汤试试吧，决计死马当作活马医，可是大承气汤不就是
大黄、芒硝、枳实、厚朴吗？难道我把枳实、厚朴去掉，换成甘遂就能
治我这个病吗？不管三七二十一，自己试试吧，然后就用大黄、芒硝，
冲服甘遂末，他喝了这个药以后，发现这个药的作用，和大承气汤完全
不同，大承气汤是喝完了，直抵少腹，不到半小时就拉了，吃了这个药，
药力盘旋于胸膈之间，久久乃下，半日许，过了半天的样子，才泻下如
棉油汁状碗许，显然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潜血，棉油
是一种很黑的油，顿觉胸膈间宽畅疼痛缓解了，但是没有完全缓解，就
觉得宽畅多了，（他想）这才是找到了治我这个病的方子，过了半天再吃
一回，胸膈间的疼痛再进一步缓解，第二天再吃，第三天再吃，最后发
现肚皮软了，发现压痛、反跳痛消失了，而且能够吃饭了，（他想）这个
药真好，最后他觉得肚子还有点不畅快，说我千万不能留根，再吃一回
吧，没想到最后吃下这回药，刚咽下去就觉得心