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烦躁不得眠，夜而安静，这样的话甘缓和不用甘缓，在临床上的意义我
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第 28 讲 肾阳虚证
们就都明白了。这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。
肾阳虚的第二个方证，还是阴阳两虚烦躁证，这就是第 69 条，茯苓
四逆汤证，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者茯苓四逆汤主之”，这个
茯苓四逆汤，以方测证，它是在四逆汤方子中，加了茯苓和人参两味药。
茯苓有补心气的作用，所以有人认为这个方证，是少阴阳虚而出现了躁
动，阳虚阴盛而有躁动，阴盛是指的阴寒邪气盛，少阴肾阳虚衰，阴寒
内盛而有躁动，同时又有少阴心阴不足，少阴心阴不足，而有虚热上扰
出现了心烦，所以我们说阴阳两虚，阴 〔虚〕是指的心阴虚，阳〔虚〕
指的肾阳虚，人参在这里有很好的补津液的作用。所以《伤寒论》中的
白虎加人参汤，用人参主要是补津液的，养心阴、补津液来治疗心阴虚，
虚火上扰的这种心烦。而四逆汤，主要是治肾阳虚的这种躁动，所以说
这张方子，具有回阳益阴、阴阳双补的作用。
茯苓四逆汤今天在临床上用得不多，所以临床报道也不多，我们把
这个方子放在这，供大家参考就是了。
肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证，这就是第82 条的真武汤证，
“大阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振
振欲僻地者，真武汤主之”。它的成因是太阳病汗不得法，然后导致肾阳
被伤，不能制水，结果导致了水邪上泛。
我们前面谈到过，下焦是水液代谢的重要场所，下焦的水液参与正
常的水液代谢，需要肾阳的温煦，需要脾阳的运化，需要心阳的镇摄。
我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了，脾阳虚运化无力造成的
水气病也讲过了，我们现在就要谈到肾阳虚，不能制水，不能化水，不
能温煦水液，而导致的水邪内盛的水气病，所以它的成因是太阳病汗不
得法，导致了肾阳被伤。为什么是伤肾阳？伤肾阳，肯定是这个〔病〕
人的身体素质是肾阳不足的，所以弱者先伤。素体肾阳不足的，汗多以
后就容易伤肾阳，肾阳被伤，不能制水，导致了水邪的上泛，底下的临
床表现，“其人仍发热”，对“仍发热”的病机注家有两种说法：一种说
法，表邪仍在；另外一种说法是虚阳外浮，其实这两种说法都有道理。
表邪仍在的时候，这是一个里虚，肾阳虚衰，水邪泛滥，兼有表证，里
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郝万山讲伤寒论
虚兼有表证，也应当先补里，先温里，所以也不影响先去治水，先去温
里。对虚阳外外浮来说，似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这么
严重的程度。尽管有许多注家都认为，真武汤证的发热是虚阳外浮。但
是从我们临床来看，真武汤的适应证，常常达不到这么严重的程度，所
以我写在这里，也是供大家参考，至于你所看到的真武汤证的病人，如
果伴有发热的话，是表证的发热还是虚阳外浮的发热，根据病人的全身
症状，和舌苔、脉象去综合分析、综合观察，我们这里只是在理论上进
行讲解。
下面的症状“心下悸”，实际上是心悸，这是水气凌心的表现，“头
眩”就是头晕目眩，这是水邪上冒清阳的特征。还有一个症状是“身瞤
动，振振欲僻地”，所谓“身瞤动”，这个“瞤”字，它的本义是眼皮跳
动，所以《说文解字》说，“瞤，目动也。”我们在这里引申为肌肉的跳
动，“身瞤动”就是全身肌肉的跳动，“振振欲僻地”，振者，动也，振动
振动，是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动，肢体颤动不稳，“欲
僻地”，僻者，仆也，这个“仆”，走路颤颤动动、摇摇晃晃，就好像要
倒地的样子。我们在这里用“身瞤动”来代表，“身瞤动，振振欲僻地”
这组症状。这组症状的病机是什么？是阳虚经脉失温，同时又有水邪浸
渍经脉。
我们在前次课讲到苓桂术甘汤适应证的时候，说苓桂术甘汤证是心
脾阳虚，水邪上逆，它见到，“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，发汗则
动经，身为振振摇”，和真武汤适应证所说的“身瞤动，振振欲僻地”症
状，应当是相类似的，我们在解释苓桂术甘汤证，误用汗法以后导致的
“身为振振摇”，解释它的病机的时候，我们怎么说的呢，我们说那是发
汗伤了经脉中的阳气，再加上水邪浸渍经脉，结果使经脉不能主持正常
的、稳定的、准确的运动。实际上，实武汤适应证中的“身瞤动，振振
欲僻地”，它的病机也是这样：一个是肾阳虚，经脉失去了温养，经脉失
温；一个是水邪浸渍经脉，使经脉不能主持准确的、穏定的运动，所以
走路摇摇晃晃，肢体振振颤颤，肌肉跳动，走路的时候就好象要倒地的
样子，这是我们这里所谈到的三个主证，“心下悸，头眩，身瞤动”，“振
振欲僻地”。既然辨证的结论是阳虚水泛，所以我们在治疗上就用真武汤
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第 28 讲 肾阳虚证
扶阳镇水，或者说是温阳利水，是一样的。
真武汤在临床上，是一个非常常用的方子，我们在临床上怎么用真
武汤，我们抓主证结合抓病机来用。比方说 82 条主证中有“心下悸”，
这个“心下悸”我刚刚说了，实际上就是心悸，我们在临床上对心脏疾
患，甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水肿，甚至有夜里憋醒不能
平卧，这不是心功能不全的表吗？对心功能不全的轻证，如困辨证属于
阳虚水泛的，用它有比较好的疗效，还有对心功能不全的重证，特别是
多年的心脏病，过去风湿性心脏病很多，多年的心脏病，长期的心功能
不全而失去了代偿，常常用洋地黄这类的药物来治疗，象地高辛，等到
最后它的心脏的储备能力己经很差了，这时候用地高辛，我们发现一个
什么问题呢，按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍加上一点点，就
是加下四分之一片，就发从心电图上看，出现了中毒的症状，去掉了这
四分之一片，心功能纠正得很差，所以这时候医生就感到很为难。加一
点儿就出现中毒的症状，去掉了这一点儿，心功能就控制得不好，心衰
的症状就加重，就是用洋地黄的时候，治疗量和中毒量之间的距离太小
了，说明心脏的储备力太差了，这己经到了心脏病的晚期。在这个时候，
无论是什么大夫都感到很头痛，这个时候怎么辨？如果我们辨证明显的
是，阳虚而水气凌心的话，中药用上真武汤，我们会发现什么问题呢？
用上两三天以后，洋地黄没有加量，心功能纠正得比较好，或者试着再
多加上四分之一片，甚至多加上半片，结果发现也没有中毒的心电图的
变化，就是增强了心肌的储备力。在这种情况下，中西药物结合用有很
好的协同效果。
还有过去我们在抢救休克病人的时候，无论是感染中毒性休克，还
是心源性休克，还是其他原因〔所致〕的休克，我们点升压药，西药的
升压药，这是急救必须要用的，用上升压药以后，发现滴速快了，血压
就往上升，升得很高，滴速慢了，血压就往下掉，所以随时随地要注意，
调整升压药输液的滴速，一天是这样，两天是这样，三天是这样，结果
发现手脚湿冷，末梢紫绀，微循环很差，尽管血压维持在一定的水平，
实际上周围循环还很差，休克并没有完全纠正过来，升压药撤不掉，如
果你再持续的点升压药，最后升压药始终撤不掉，滴速慢一点，血压就
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郝万山讲伤寒论
往下掉，这时候也非常头痛的，如果再拖下几天就会出现，弥漫性血管
内凝血，那常常是不可逆的。这个时候怎么辨呢？我们用上一些温阳的
药，比方说四逆汤、人参四逆汤，不见得就是真武汤，或者有时候用上
真武汤，四逆汤，人参四逆汤、真武汤，或者是给他喝，而且现在就有
参附注射液，在输液的过程中，给他加上参附注射液，结果发现升压药
的滴速慢一点，血压继续能够保持稳定，然后继续用中药，慢慢的升压
药的滴速越来越慢，〔最后〕就可以把升压药撤掉，血压保持了稳定。所
以在这个时候，中西药结合应用也有一定的好处，这叫优势互补。所以
真武汤在什么