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相隔。
2．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定
后书写病历，
3．在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用
刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
（六）法律意识。尊重权利
在病历书写中应注意体现患者的知情权和选择权。医务人员应当将治疗方案、治疗目
的、检查和治疗中可能发生的不良后果以及对可能出现的风险和预处理方案如实告知患者
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或家属，并在病历中详细记载下来由患者或家属（法定代理人）签字确认，以保护患者的
知情权。在病历中应就诊疗过程中应用新的治疗方法、输血、麻醉、手术等多种治疗手
段，治疗中可能发生不良后果，与患者或家属充分协商的结果均应记录在案，患者对诊疗
方法自主决定应签字确认，充分体现患者自主选择权。在充分尊重患者权利，贯彻“以人
为本”的人文理念的同时，医务人员也收集了相关的证据，以保护医患双方的合法权利。
以下按照相关规定作一具体说明：
1．对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治
疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为
能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近
亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的
情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
2．因实施保护性医疗措施不宜向患者说明疾病情况的，应当将有关情况通知患者近
亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署
同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
3．医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。
第二章 病历书写的种类、格式与内容
第一节 住院期间病历
病人住院期间应书写住院病历。广义的住院病历包括完整病历（即狭义的住院病历或
表格式住院病历）和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、
手术记录等。因相同的病再次住院可书写再入院病历。
一、住院病历
住院病历是最完整的病历模式，因此每个医学生、实习生、住院医师必须掌握，一般
由实习生或住院医师书写，要求在病人人院后24h内完成。
（一）住院病历格式与内容
一般项目 （general data）
包括姓名，性别，年龄，婚姻，出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，
住址，病史叙述者（应注明与患者的关系），可靠程度，入院日期（急危重症患者应注明
时、分），记录日期。需逐项填写，不可空缺。
主诉 （chief complaints）
患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后
次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术，化疗）者
可用病名，如白血病人院定期化疗。一些无症状（体征）的实验室检查异常也可直接描
述，如发现血糖升高1个月。
现病史 （history of present i11ness）
现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行
描写，主要内容应包括：
1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重
或缓解的因素。
3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。
4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特
别是与主要症状之间的相互关系。
5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。
6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药
物名称、剂量及效果。
7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体霞改变等情况。
书写现病史时应注意：
1．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
2．若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。
3．凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得丰观噫测
4．现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
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5．现病史描写的内容要与主诉保持一致性。
既往史（past history）
1．预防接种及传染病史。
2．药物及其他过敏史。
3．手术、外伤史及输血史。
4．过去健康状况及疾病的系统回顾。
系统回顾（review of systems）
呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触
史等。 ？
循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、
心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。
泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊
度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性
传播疾病史。
造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨
骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谓十：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力
障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动
异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
个人史（personal history）
1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行
地区及其接触情况。
2．生活习惯及嗜好有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。
3．职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
4．冶游史有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。
婚姻史（marital history）
记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
月经史（menstrual history）、生育史（childbearing history）
记录格式如下：
初潮年龄暑鬈凳稳末次月经时间（或绝经年龄）
并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。
生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。并记录计划
生育措施。
家族史（family history）
1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，
应记录死亡原因及年龄。
2．家族中有无结核、肝炎、
3．有无家族性遗传性疾病，
性病等传染性疾病。
如糖尿病、血友病等。
体格检查
体温 ℃ 脉搏次／分 呼吸次／分 血压 ／mmHg（ ／kPa） 体重kg
一般状况：
发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、
昏睡、谵妄、昏迷），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（安静，忧虑，烦躁，痛
苦，急、慢性病容或特殊面容），检查能否合作。
皮肤、黏膜：
颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、
皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
淋巴结：
全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮
肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等）。
头部及其器官：
头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。
眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、
凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角
膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对
称、对光反射及调节与辐辏反射）。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。
鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孑L和鼻窦压
痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着），牙
齿（龋齿、缺齿、义齿、残根、斑釉齿），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅
线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊黏膜（发疹、出血点、溃
疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大小、充血、