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用巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程度。询问者可要求病人重复所讲的内容，或提
出一种假设的情况，看病人能否作出适当的反应。如病人没有完全理解或理解有误，应予
及时纠正。
15．如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱
解释，也不要简单回答三个字“不知道”。如知道部分答案或相关信息，医生可以说明，
并提供自己知道的情况供病人参考。对不懂的问题，可以回答自己以后去查书、请教他人
后再回答，或请病人向某人咨询，或建议去何处能解决这一问题。
16．问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性，说明
下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。
必须指出，只有理论学习结合实际反复训练，才能较好地掌握问诊的方法与技巧。如
像人类交往与交流的其他形式一样，不可能有机械的、一成不变的问诊模式和方法，应机
敏地关注具体情况灵活把握。初学者有时思维紊乱、语涩词穷，难以提出恰当的问题，问
诊进展不够顺利，应不断总结经验，吸取教训。必要时可以反问自己：是否患者此时特别
难受？是否患者不能表达？有无语言障碍？是否患者被疾病吓倒？医生自己是否太紧张？
是否自己的言行影响了医患关系？是否患者对自己的信任度不够？努力去发现影响问诊的
原因，予以解决，才能不断提高问诊水平。
第二节 重点问诊的方法
重点的病史采集（focused history taking）是指针对就诊的最主要或“单个”问题
（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。要采
集重点病史，要求医生已经深入学习和掌握前章所述的全面问诊的内容和方法，并具有丰
富的病理生理学和疾病的知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。需要做这种重
点病史采集的临床情况主要是急诊和门诊。重点的病史采集不同于全面的病史采集过程，
基于病人表现的问题及其紧急程度，医生应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问
诊，所以病史采集是以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行的。但问诊仍必须获得主
要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频
度、加重和缓解因素及相关症状等。通常病人的主要症状或主诉提示了需要做重点问诊的
内容。因此，随着问诊的进行，医生逐渐形成诊断假设，判断该病人可能是哪些器官系统
患病，从而考虑下一步在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容进行问诊，
而医生可以有选择性地省掉那些对解决本次就诊问题无关的病史内容。
一旦明确现病史的主要问题，指向了某（或某些）器官系统，医生经过临床诊断思维
的加工就会形成诊断假设，就应重点对该系统的内容进行全面问诊，通过直接提问（常常
用这种提问方式）收集有关本系统中疑有异常的更进一步的资料，对阳性的回答就应如上
一章所述的方法去问诊，而阴性症状也应记录下来。阴性症状是指缺少能提示该器官系统
受累的症状或其他病史资料。例如一个主要问题是气短的病史，心血管和呼吸系统疾病是
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其主要的原因，因此，与这些系统和器官相关的其他症状就应包括在问诊之中，如询问有
无劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、心悸、踝部水肿或有无咳
嗽、喘息、咯血、咳痰和发热。还应询问有无哮喘或其他肺部疾病的历史，阳性回答应分
类并按恰当的发生时间顺序记录，阴性的回答也应加以分类并记录。这对明确该诊断或做
进一步的鉴别诊断很有意义。
采集过去史资料是为了能进一步解释目前的问题或进一步证实诊断假设，如针对目前
考虑的受累器官系统询问是否患过疾病或是否作过手术，病人过去是否有过该病的症状或
类似的症状。如果是，应该询问：当时的病情怎么样？诊断是什么（不是用来作为现在的
诊断，而仅作为一种资料）？结果怎么样？不必询问全面系统的常规的过去史问诊的全部
内容，除非询问者认为这样对解决目前问题很有帮助。但一般说来，药物（包括处方和非
处方药）和过敏史对每个病人都应询问。对育龄期妇女，应询问有无妊娠的可能性。
是否询问家族史或询问家族史中的哪些内容，决定于医生的诊断假设。个人史的情况
也相同，如一个气短的病人，应询问有无吸烟史或接触毒物的历史，不管阴性、阳性回答
都能提供有用的资料。
当然，对每个病人几乎都应询问更普通的个人史资料，包括年龄、职业、生活状况、
近来的精神状态和体力情况。系统回顾所收集的资料会对先前提出的诊断假设进行支持或
修改。
建立诊断假设并不是要在问诊中先人为主，而是从实际过程来看，可以说问诊本身就
是收集客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程。建立假设、检验假设和修正假设
都需要询问者高度的脑力活动，绝不仅仅是问话和收集资料的简单行为。这一过程是对医
生的挑战，也会带给医生满足感。医生的认知能力和整合资料的能力将决定他病史采集的
实践过程。
较好地完成重点的病史采集以后，医生就有条件选择重点的体格检查内容和项目，体
格检查结果将支持、修正或否定病史中建立的诊断假设。
第三节 特殊情况的问诊技巧
（一）缄默与忧伤
有时患者缄默不语，甚至不主动叙述其病史，并不意味着病人没有求医动机和内心体
验，它可能是由于疾病使患者对治疗丧失信心或感到绝望所致。对此，医师应注意观察病
人的表情、目光和躯体姿势，为可能的诊断提供线索；另一方面，也要以尊重的态度，耐
心地向病人表明医师理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给病人以信任感，鼓励其客
观地叙述其病史。有时医师所提的问题触及到患者的敏感方面而使其伤心；也可能由于问
题未切中要害或批评性的提问使患者沉默或不悦；或因医师用过多、过快的直接提问，使
患者惶惑而被动，对这些都应及时察觉，予以避免。如患者因生病而伤心或哭泣，情绪低
落，医生应予安抚、理解并适当等待、减慢问诊速度，使患者镇定后继续叙述病史。
（二）焦虑与抑郁
应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索，确定问题性
质。给予宽慰和保证应注意分寸，如说“不用担心，一切都会好起来的”这一类话时，首
先应了解患者的主要问题，确定表述的方式，以免适得其反，使患者产生抵触情绪，交流
更加困难。抑郁是最常见的临床问题之一，且易于忽略，应予特别重视。如询问患者通常
的情绪如何，对未来、对生活的看法，如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史和作精神
检查。
（三）多话与唠叨
病人不停地讲，医生不易插话及提问，一个问题引出一长串答案。由于时间的限制及
患者的回答未得要领，常使采集病史不顺利。对此，应注意以下技巧：一是提问应限定在
主要问题上；二是根据初步判断，在病人提供不相关的内容时，巧妙地打断；三是让患者
稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况，如有，应按精神科要求采集病史
和作精神检查；四是分次进行问诊、告诉患者问诊的内容及时间限制等，但均应有礼貌、
诚恳表述，切勿表现得不耐心而失去患者的信任。
（四）愤怒与敌意
患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满，而且有时病人也难说他们为什么愤怒
和愤怒的具体对象，可能指向医生，仅就因为医生在他面前或提醒他想到了自己的不适感
觉，或者他们向医生，尤其是向年轻医生比向更年老的医生表示愤怒更感到安全。如果病
人认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞，更可能使病人愤怒或怀有敌意。不管对
以上哪种情况，医生一定不能发怒，也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应采取坦然、理
解、不卑不亢的态度，尽量发现患者发怒的原因并予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医
院其他部门。提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好，对个人史及家族史或其他
可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。
（五）多种症状并存
有的患者多种症状并存，似乎医生问及的所有症状都有，尤其是慢性过程又无侧重
时，应注意在其描述的大量症状中抓住关键、把握实质；另一方面，在注意排除器质性疾
病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起，一经核实，不必深究，必要时可建议其作精神
检查。但初学者在判断功能性问题时应特别谨慎。
（六）说谎和对医生不信任
患者有意说谎是少见的，但患者对所患疾病的看法和他的医学知识会影响他对病史的
叙述，如病人的叔父死于胃癌，那他可能将各种胃病都视为一种致命性疾病，而把病情叙
述得很重。有的患者求医心切可能夸大某些症状，或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒
某些病史。医师应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，避免记录下不可靠不准确的病
史资料。
对某些症状和诊断，病人常感到恐惧，恐惧各种有创性检查、恐惧疾病的后果或将来
许多难以预料的情况。恐惧会改变人的行为，一些病人对过去信任的环境也变得不信任。
有时医生能感觉到病人对医生的不信任和说谎，医生不必强行纠正，但若根据