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表2—5．7胸部检查的步骤和主要内容
1．胸廓检查，从前至后，注意胸廓表面标志
大小和形状（前后径和左右径比较）
对称性
皮肤颜色
浅表静脉形态
肋骨突出
2．呼吸
频率
节律和形式
3．胸廓呼吸动度
对称性
膨隆
辅助呼吸肌的动用
4．注意呼吸时有无可闻及的声音（如喘鸣）
5．胸廓的触诊
对称性
胸廓的扩张度
搏动
触觉如捻发感、摩擦感、振动感
触觉震颤
6．胸廓直接或间接叩诊，两侧比较
膈肌移动度
叩诊音强度，音调，时限和性质
7．胸部听诊用鼓形听诊器，从肺尖到肺底，两侧比较
正常呼吸音的强度，音调，时限和性质
异常呼吸音（湿哕音，干哕音，摩擦音）
语音共振
第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征
一、大叶性肺炎
大叶性肺炎（10bar pnetlm（）nia）是大叶性分布的肺脏炎性病变。其病原主要为肺炎链
球菌。病理改变可分为三期，即充血期、实变期及消散期。按病期的不同，其临床表现各
异，但有时分期并不明显。
1．症状患者多为青壮年，受凉、疲劳、酗酒常为其诱因；起病多急骤，先有寒战，
继则高热，体温可达39～40℃，常呈稽留热，患者诉头痛，全身肌肉酸痛，患侧胸痛，呼
吸增快，咳嗽，咳铁锈色痰，数日后体温可急剧下降，大量出汗，随之症状明显好转a
2．体征患者呈急性热病容，颜面潮红，鼻翼扇动，呼吸困难，发绀，脉率增速，
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常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可听及捻
发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听
到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可听及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部
叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，代之以湿性哕音，最后湿哕音亦逐渐消
失，呼吸音恢复正常。
二、慢性支气管炎并发肺气肿
慢性支气管炎（chr（）ni’t bronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异
性炎症。起病潜隐，发展缓慢，晚期每发展为慢性阻塞性肺气肿（chronic obstructive em—
physema），甚至肺动脉高压和肺心病。其病因较为复杂，多与长期吸烟，反复呼吸道感
染，长期接触有害烟雾粉尘，大气污染，恶劣气象因素，机体的过敏因素，以及呼吸道局
部防御、免疫功能降低和自主神经功能失调等有关。主要病变为支气管黏膜充血、水肿，
腺体分泌增多，引起支气管管腔变小，后期支气管黏膜萎缩，支气管平滑肌断裂破坏，管
周纤维组织增生，细支气管和肺泡膨胀和过度充气。
1．症状 主要表现为慢性咳嗽，冬季加剧，常持续3个月以上，晨间咳嗽加重伴咳白
色黏液或浆液泡沫痰，量多，当合并感染时，则呈脓性。患者常觉气短，胸闷，活动时明
显，并随病情进展而逐渐加重。
2．体征早期可无明显体征。急性发作时常可有散在的干、湿哕音，多于肺底听及，
咳嗽后可减少或消失。哕音的量与部位常不恒定，合并哮喘者可听到较多的干哕音，并伴
呼气延长。
当有阻塞性肺气肿时，可见胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语音共振减
弱。双肺叩诊呈过清音，肺下界下降，并移动度变小。心浊音界缩小或消失，肝浊音界下
移。肺泡呼吸音普遍性减弱，呼气相延长，双肺底时可听到湿哕音。
三、支气管哮喘
支气管哮喘（bronchiaI asthma）是以变态反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激
性物质具有高反应性，此类炎症可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞。发作时支气管
平滑肌痉挛、黏膜充血水肿，腺体分泌增加。
1．症状多数患者在幼年或青年期发病，多反复发作，发病常有季节性。发作前常
有过敏原接触史，或过敏性鼻炎症状，如鼻痒、喷嚏、流涕或干咳等黏膜过敏先兆，继之
出现胸闷，并迅速出现明显呼吸困难。历时数小时，甚至数日，发作将停时，常咳出较多
稀薄痰液后，气促减轻，发作逐渐缓解。
2．体征缓解期患者无明显体征。发作时出现严重呼气性呼吸困难，患者被迫端坐，
呼吸辅助肌参与呼吸，严重者大汗淋漓并伴发绀，胸廓胀满，呈吸气位，呼吸动度变小，
语音共振减弱，叩诊呈过清音。两肺满布干哕音。反复发作病程较长的患者，常并发阻塞
性肺气肿，并出现相应的症状和体征。
四、胸腔积液
胸腔积液（pleural efftlsion）为胸膜毛细血管内静水压增高（如心力衰竭等），胶体渗
透压降低（如肝硬化，肾病综合征等所致的低蛋白血症）或胸膜毛细血管壁通透性增加
（如结核病、肺炎、肿瘤等）所致的胸膜液体产生增多或吸收减少，使胸膜腔内积聚的液
体较正常为多。此外，胸膜淋巴引流障碍和外伤等亦可引起胸腔积液或积血。胸腔积液的
性质按其病因的不同可分为渗出液和漏出液两种。
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第五章胸部检查
1．症状胸腔积液少于300m1时症状多不明显，但少量炎性积液以纤维素性渗出为
主的患者常诉刺激性干咳，患侧胸疼，于吸气时加重，患者喜患侧卧位以减少呼吸动度，
减轻疼痛。当积液增多时，胸膜脏层与壁层分开，胸痛可减轻或消失。胸腔积液大于
500ml的患者，常诉气短、胸闷，大量积液时因纵隔脏器受压而出现心悸，呼吸困难，甚
至端坐呼吸并出现发绀。此外，除胸腔积液本身所致的症状外，视病因的不同，患者常有
其他基础疾病的表现，如炎症引起的渗出液者，可有发热等中毒症状，如为非炎症所致的
漏出液者，则常伴有心力衰竭、腹水或水肿等症状。
2．体征少量积液者，常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。中至大量积
液时，可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖搏动及气管移向健侧，语音
震颤和语音共振减弱或消失，在积液区可叩得浊音。不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的
患者可叩得积液区上界的Damoiseau线，积液区后上方的Garland三角，积液区前上方的
Scoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征（图2—5—17）。大量胸腔积液
或伴有胸膜增厚粘连的患者，则叩诊为实音。积液区呼吸音和语音共振减弱或消失。积液
区上方有时可听到支气管呼吸音。纤维素性胸膜炎的患者常可听到胸膜摩擦音。
五、气胸
气胸（Fmeumothorax）是指空气进入胸膜腔内而言。常因慢性呼吸道疾病，如慢性阻
塞性肺气肿、肺结核或肺表面胸膜下肺大泡导致胸膜脏层破裂，使肺和支气管内气体进入
胸膜腔而形成气胸，谓之自发性气胸。用人工方法将过滤的空气注入胸膜腔，以诊治疾病
者为人工气胸。此外，胸部外伤所引起者，称为外伤性气胸。
1．症状持重物、屏气和剧烈运动或咳嗽常为其诱因。患者突感一侧胸痛，进行性
呼吸困难，不能平卧，或被迫健侧卧位，患侧朝上以减轻压迫症状。可有咳嗽，但无痰或
少痰。小量闭合性气胸者仅有轻度气急，数小时后可逐渐平稳。大量张力性气胸者，除严
重呼吸困难外，尚有表情紧张，烦躁不安，大汗淋漓，脉速，虚脱，发绀，甚至呼吸
衰竭。
2．体征少量胸腔积气者，常无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变
宽，呼吸动度减弱；语音震颤及语音共振减弱或消失。气管、心脏移向健侧。叩诊患侧呈
鼓音。右侧气胸时肝浊音界下移。听诊患侧呼吸音减弱或消失。
兹将肺与胸膜常见疾病的体征归纳于表2—5—8，供临床体格检查时参考。
表2．5—8肺与胸膜常见疾病的体征
（陈文彬）
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第二篇体格检查
第五节心脏检查
心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，在对患者详细地询问病史的基础上，进一步认
真的心脏检查，多能及早地作出准确的诊断，
度发展、许多新的诊断手段不断出现的今天，
而给予患者及时的治疗。即使在现代医学高
心脏检查结果也对进一步正确地选择仪器检
查提供了有意义的参考；同时，仪器的检查结果往往需结合病史和体检，进行综合考虑，
才能对疾病作出正确的诊断。另一方面，某些物理检查所见，如心音的改变、心杂音、奔
马律、交替脉等重要的体征，是目前常规仪器检查所不能发现的。
要做到正确地进行心脏检查，除需要从书本中认真学习前人从实践中总结出的经验
外，更重要的是在带教老师的指导下通过自己反复地临床实践，逐步掌握这一临床技能。
另外，在进行心血管检查时，需注意全身性疾病对心血管系统的影响和心血管疾病的全身
表现。
在进行心脏检查时，需有一个安静、光线充足的环境，患者多取卧位，医生多位于患
者右侧，门诊条件下也有取坐位，但必要时仍需取多个体位进行反复检查。心脏检查时，
一方面注意采取视诊（h~spec…tion）、触诊（palpation）、叩诊（peI’cLlSSl‘C）n）、听诊（aus—
cultati。on）依次进行，以全面地了解心脏情况；另一方面在确定某一异常体征时，也可同
时交替应用两种以上的检查方法加以判断。
一、视诊
患者尽可能取卧位，除一般观察胸廓轮廓外，必要时医生也可将视线与胸廓同高，以
便更好地了解心前区有无隆起和异常搏动等（图2—5—24）。
图2—5—24 JtNlff~