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即可立即掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练，必须由学习诊断学开始，
直至担任见习医生和实习医生乃至住院医生的整个过程中，自始至终地不断反复和继续巩
固。这样才是名副其实地使诊断学不仅成为奠定学习内科学，诊断内科疾病的基础，而且
也是学习临床医学其他各专业课程的基石。
三、建立和完善正确的诊断思维
一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维。目前，流行病学和循证
医学（evidence—based medicine）已蓬勃兴起，给传统的诊断学带来了新的变革。在医学
迅猛发展，临床实践日新月异的今天，临床医生面临的问题是如何从众多资料中有效地挑
选出符合客观实际的证据，以作出合理的诊断。因此，如何掌握正确的诊断思维，并将其
运用于I临床诊断中，是每位医学生在学习诊断学时必须注意和开始锻炼的问题。
面临大量的临床资料，如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，是每位临床医师
所必须应对的严峻挑战。症状、体征、化验和辅助检查的结果是一不可分割的整体，不能
只见树木不见森林，抓其一点不及其余，或只见现状不顾历史地去分析和判断问题，否
则，十有八九会发生错误。临床医师之所以要以临床为主，主要在于他面临的是病人、环
境、社会相互作用和动态变化的有机整体。如仅依据某种局部征象或某一检验或辅助检查
的结果贸然作出诊断，往往就会顾此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。目前，一些发达
国家已将系统评价（systematic review）的结果作为临床制定诊治指南的主要依据。即按
照某特定病种的诊断、治疗方法，全面收集所有相关、可靠的随机对照试验（randomized
controlled trials）结果，并进行科学的定量合成或荟萃分析（meta…analysis），从而得出综
合可靠的诊断或治疗结论。
正确的临床思维有时不是依靠独立思索而形成的，临床会诊、咨询、讨论等均可起到
互相启发、诱导和取长补短的作用。各级医师在临床实践中所掌握资料的深度、知识面的
广度、分析问题的角度及临床实践的经历均有所差异，某些情况下他人的意见可能正是自
己的疏忽所在。医学领域的范围很广，个人的毕生精力毕竟有限，精通只能是相对而言。
特别是科技发展突飞猛进、信息数量成倍增长和专业分科越来越细的今天，专科医师的知
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识更新，更有赖于其他各科和各级医师间的相互渗透和相辅相成。
一个完整的诊断除需了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要
尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断。否则将会造成治疗上的盲目性或延误病情。
临床医师不能满足于或仅停留于临床诊断，亦不能将功能诊断和影像诊断来取代病理学和
病原学诊断。只有紧紧把握住病理学和病原学诊断，才能使临床诊断更完善、更准确、更
可靠，才能使病人得到及时而有效的治疗。
总之，临床医生在日常医疗实践工作中不断总结经验和吸取教训，不断纠正错误的临
床思维，并促进正确临床思维的发展和形成。只有把在临床实践中的感性认识上升为理性
认识，然后再指导于临床实践；这样周而复始、反复循环，才能使正确的诊断思维不断地
建立和完善，才能把诊断的失误减至最小的限度。
四、学习诊断学的要求
在诊断学的教学活动中，学生经常要面对患者，因此，必须要求学生要耐心倾听患者
的陈述，细心观察病情的变化，关心体贴患者的疾苦，取得患者的信任和配合，一切从患
者的利益出发，全心全意为患者服务，做一个具有高尚医德修养的医务工作者。学习诊断
学的基本要求如下：
1．能独立进行系统而有针对性的问诊，能较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联
系和临床意义。
2．能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查。
3．熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的选择，
检验的目的和临床意义。了解现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果
对疾病的诊断意义。
4．掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析。能辨认心
肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电
图改变。
5．能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，
字体规范，符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历。
6．能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出诊
断印象或初步诊断。
（陈文彬）
第一篇 问
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第一章 问诊的重要性
问诊（inquiry）是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分
析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集（history taking）的主要手段。病史的完
整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基
本技能。解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。
通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾
病的情况，对诊断具有极其重要的意义，也为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检
查的安排提供了最重要的基本资料。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常
通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断。特别在某些疾病，或是在疾病的早期，机体
只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而
患者却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等
症状。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的资料
却能更早地作为诊断的依据。实际上，在临床工作中有些疾病的诊断仅通过问诊即可基本
确定，如感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等。相反，忽视问诊，必然
使病史资料残缺不全，病情了解不够详细准确，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病
情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。
采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关
系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心
与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。问诊的过程除收集患者的疾病资料用于诊断和治
疗外，还要其他功能，如教育患者，向患者提供信息，有时候甚至交流本身也具有治疗作
用。医学生从接触患者开始，就必须认真学习和领会医学与患者交流的内容和技巧。交流
与沟通技能是现代医生重要的素质特征。
1977年由美国精神病学家和内科学教授Engel提出的生物一心理一社会医学模式对医
生提出更高的要求。它要求医生不仅具有医学的自然科学方面的知识，还要有较高的人文
科学、社会科学方面的修养，能够从生物、心理和社会等多种角度去了解和处理患者。这
也要求医生必须具有良好的交流与沟通技能，以及教育患者的技能。
根据问诊时的临床情景和目的的不同，大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者
即对住院病人所要求的全面系统的问诊。重点问诊则主要应用于急诊和门诊。前者的学习
和掌握是后者的基础，初学者自然是从学习全面系统的问诊开始。
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第二章 问诊的内容
（一）一般项目（general data）包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚
姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程
度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄时应填写具体年龄，不
能用“儿”或“成”代替，因年龄本身也具有诊断参考意义。为避免问诊初始过于生硬，
可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。
（二）主诉（chief complaint）为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体
征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓
急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发
生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”，“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”，
“活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周”。记录主诉要简明，应尽可能用病人自己
描述的症状，如“多饮、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、气短2年”等，而不是医生
对患者的诊断用语，如“患糖尿病1年”或“心脏病2年”。然而，病程较长、病情比较
复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，不容易简单地将病人所述的主
要不适作为主诉，而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。
有时对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握，如“20年前发现心脏杂音，1个月来心
悸、气短”。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式
记录主诉。如“患白血病3年，经检验复发10天”，“2周前超声检查发现胆囊结石”。
（三）现病史（history of presentⅢness）是病史中的主体部分，它记述患者患病后的
全过程，即发生、发展、�