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良好，凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。患者
可出现兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退或失常、情感活动异常、无意识动作增加
等。根据意识障碍的程度可将其分为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡以及昏迷，详见第一篇
第四章第二十六节。
判断患者意识状态多采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算及定向
力等方面的情况。对较为严重者，尚应进行痛觉试验、瞳孔反射等检查，以确定患者意识
障碍的程度。
七、语调与语态
语调（tone）指言语过程中的音调。神经和发音器官的病变可使音调发生改变，如喉
部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑，脑血管意外可引起音调变浊和发音困难，喉返神经
麻痹可引起音调降低和语言共鸣消失。语音障碍可分为失音（不能发音）、失语（不能言
语，包括运动性失语和感觉性失语）和口吃。
语态（voice）指言语过程中的节奏。语态异常指语言节奏紊乱，出现语言不畅，快
慢不均，音节不清，见于震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等。
八、面容与表情
面容（facial leatures）是指面部呈现的状态；表情（expression）是在面部或姿态上
思想感情的表现。健康人表情自然，神态安怡。患病后因病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或
疲惫的面容与表情。某些疾病发展到一定程度时，尚可出现特征性的面容与表情，对疾病
的诊断具有重要价值。
通过视诊即可确定患者的面容和表情，临床上常见的典型面容改变有以下几种。
1．急性病容面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性
感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。
2．慢性病容 面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，
如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。
3．贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。
4．肝病面容 面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。
5．肾病面容 面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕。见于慢性肾脏
疾病。
6．甲状腺功能亢进面容 面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，
烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症（图2—2—1）。
7．黏液性水肿面容面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、
头发稀疏，舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。
8．二尖瓣面容 面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣
狭窄（图2—2—2）。
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9．肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，
唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症（图2—2—3）。
10．伤寒面容 表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等
高热衰竭患者。
11．苦笑面容牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。
12．满月面容面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于Qlshing综合征
及长期应用糖皮质激素者（图2—2—4）。
13．面具面容 面部呆板、无表情，似面具样。见于震颤麻痹、脑炎等。
图2—2—1 甲状腺功能亢进面容
图2—2—3肢端肥大症面容
图2…2…2二尖瓣面容
图2—2．4满月面容
九、体位
体位（position）是指患者身体所处的状态。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定
的意义。常见的体位有以下几种。
1．自主体位（active position） 身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病
早期患者。 ？
2．被动体位（passive position） 患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰
竭或意识丧失者。
3．强迫体位（compulsive position） 患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。临
床上常见的强迫体位可分为以下几种。 。
（1）强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹
膜炎等。
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（2）强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。
（3）强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼
痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。
（4）强迫坐位：亦称端坐呼吸（orthopnea），患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶
持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少
回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。
（5）强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝
胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。
（6）强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站住，并以右手按
抚心前部位，待症状稍缓解后才继续行走。见于心绞痛。
（7）辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。
（8）角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干
呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。
十、姿势
姿势（posture）是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体活动灵活适度。正常的姿
势主要依靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持，但亦受机体健康状况及精神状态的影
响，如疲劳和情绪低沉时可出现肩垂、弯背、拖拉蹒跚的步态。患者因疾病的影响，可出
现姿势的改变。颈部活动受限提示颈椎疾病；充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、当其后
仰时可出现呼吸困难；腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲，胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性
疼痛发作时，患者常捧腹而行。
十一、步态
步态（gait）指走动时所表现的姿态。健康人的步态因年龄、机体状态和所受训练的
影响而有不同表现，如小儿喜急行或小跑，青壮年矫健快速，老年人则常为小步慢行。当
患某些疾病时可导致步态发生显著改变，并具有一定的特征性，有助于疾病的诊断。常见
的典型异常步态有以下几种。
1．蹒跚步态（waddling gait） 走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、
进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。
2．醉酒步态（drinken man gat’t） 行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。
见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。
3．共济失调步态（ataxic？gait） 起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚
间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。 ．
4．…隘张步态（festinating gait）起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。
见于震颤麻痹患者（图2—2—5）。
5．跨阈步态（steppage gait） 由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬
高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹（图2—2—6）。
6．剪刀步态（sciSSOI‘s gait） 由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明
显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者（图2—2—7）。
7．间歇？陛跛行（intermittent claLtdication） 步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被
迫停止行进，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。
图2…2．5？慌张步态
图2—2．6跨阈步态 图2…2—7剪刀步态
第二节皮 肤
皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。皮肤的病变
和反应有的是局部的，有的是全身的。皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改
变，以及出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。皮肤病变的检查一般通过视诊观察，
有时尚需配合触诊。
一、颜色
皮肤的颜色（skin coloi‘）与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂
肪的厚薄有关。
1．苍白（pallor） 皮肤苍白可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、
惊恐、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等。仅见肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛或阻塞
有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等。
2．发红（redness） 皮肤发红是由于毛细血管扩张充血、血流加速、血量增加以及红
细胞量增多所致，在生理情况下见于运动、饮酒后；病理情况下见于发热性疾病，如肺炎
球菌肺炎、肺结核、猩红热、阿托品及一氧化碳中毒等。皮肤持久性发红见于Clashing综
合征及真性红细胞增多症。
3．发绀（cyanosis） 发绀是皮肤呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端。见
于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症，见第一篇第四章第七节。
4．黄染（stained yellow） 皮肤黏膜发黄称为黄染，常见的原因有：
（1）黄疸：由于血清内胆红素浓度增高而使皮肤黏膜乃至体液及其他组织黄染的现象
为黄疸。血清总胆红素浓度超过34“m01／L时，可出现黄疸。黄疸引起皮肤黏膜黄染的特
点是：①黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高
黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染；②巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻、黄
色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深。
（2）胡萝卜素增高：过多食用胡萝卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡萝卜素�